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　　三湘都市报10月23日讯（全媒体记者李琪 通讯员 湘无恙）随着居民医保“缴费季”的开启，很多宣传文字，会提到“缴费400元，保障55万”的内容。10月23日，湖南省医保局表示，这个“保障55万”不太准确，因为不止这么多。


　　那么，湖南居民医保个人缴费400元，到底能得到多少保障？湖南省医保局相关工作人员进行解析。


　　“保障55万”只是住院和大病保险保障额度相加


　　从参保人角度看，居民医保有普通门诊、两病门诊、门诊慢特病、双通道药品、辅助生殖补助、生育补助、住院、大病保险等8项待遇。住院保障年度支付限额15万元，大病保险年度支付限额40万元。


　　“居民医保缴费400元，保障55万”是把住院和大病保险保障额度相加而来。那么普通门诊、两病门诊、门诊慢特病、双通道药品、辅助生殖补助、生育补助的保障额度与住院、大病保险保障额度的关系是并列关系还是包含关系？


　　湖南省医保局相关工作人员表示，在省政府办公厅关于印发的《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》中，第六章医疗保险待遇第三十五条明确：“居民医保基金设置住院最高实际支付限额。一个自然年度内，住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。”即住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）的保障额度为15万元。


　　这一章第三十七条明确：“进一步完善居民医保门诊医疗保障政策。全面开展居民医保普通门诊统筹，完善慢特病门诊保障政策，落实高血压、糖尿病门诊用药保障政策。”由此可以判断，普通门诊、两病门诊、门诊慢特病保障与住院保障是并列关系。


　　查阅普通门诊、两病门诊、门诊慢特病的政策，除例外规定的门诊放化疗、血透这样的特殊情形，也能印证普通门诊、两病门诊、门诊慢特病保障与住院保障是并列关系。


　　生育补助与住院保障并列


　　关于生育补助保障项目，《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》第六章第四十四条规定：“居民医保基金对参保居民的产前检查费和生育医疗费用给予补助。产前检查费最高补助标准为600元；平产最高补助标准为2000元；剖宫产最高补助标准为3000元。补助标准根据居民医保基金运行情况适时调整。孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付。”


　　也就是说生育补助也是与住院保障并列，特别是后面的表述“孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院相关标准支付”，进一步印证了并列关系这个结论。


　　双通道药品、辅助生殖补助保障额度包含在内


　　双通道药品、辅助生殖补助方面，结合《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》和《关于印发〈湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2023年版）〉的通知》，双通道药品报销先由基本医疗保险统筹基金支付，超过统筹基金年度支付限额后，按大病保险政策支付。


　　根据《关于将部分辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险、工伤保险基金支付范围的通知》，明确先由基本医疗保险统筹基金支付，超过统筹基金年度支付限额后由大病保险基金支付。


　　这也表明，双通道药品、辅助生殖补助保障额度是包含在住院和大病保险保障额度内。


　　湖南省医保局将居民医保的保障额度整理成一张表格（下图），可以计算出，居民医保的最高保障额度不是55万，而是59.7万余元，将近60万元。


　　（如果医保信息系统不是按照上表这样的逻辑关系设置支付限额，则有可能损害参保人的医保权益）


　　这些情况取消最高支付限额


　　此外，关于大病保险，虽然相关规定是“年度最高支付限额为40万元”，但还有规定明确，“对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消最高支付限额。”如果居民医保参保人是特困人员或低保对象、返贫致贫人口的话，大病保险报销上不封顶。


　　而且，经大病保险报销后仍有困难者，还可申请医疗救助，最大限度防止因病致贫、因病返贫。


　　以湘潭市33岁的张先生为例，原本家庭小康的他，突然患上急性髓细胞白血病。确诊之后，张先生妻子便与韶山市医疗保障事务中心取得了联系，了解到丈夫可以享受“基本医保”“大病保险”“医疗救助”及“双通道”药品、门诊慢特病等报销政策。


　　之后，张先生通过造血干细胞移植，身体恢复得很好。他的基本医保报销了15万元，大病保险报销了45.33万元，医疗救助报销了2.06万元，合计报销了62.39万元，实际报销比例高达75.28%。


　　这不仅极大地缓解了张先生的经济压力，也让他深刻感受到了医疗保障在关键时刻给予的巨大支持与温暖。这些医疗保障政策，稳稳地托住了张先生看病就医的底气，同时也托住了他们这个濒临“下沉”的家庭。