自2004年1月1日《工伤保险条例》正式施行以来，我国工伤保险步入法治化轨道已20载春秋，工伤保险事业也取得了显著成效，为国家经济稳定发展保驾护航。2024年1月1日起，辽宁省正式实施工伤保险省级统筹制度，并制定《辽宁省工伤保险经办规程（试行）》。鞍山市社会保险事业服务中心（以下简称鞍山社保）积极落实工伤保险省级统筹工作规程，始终秉持创新精神、以高度的责任意识，顺应新时代、推动新发展、探索新方法，逐步形成工伤保险“机构自检自纠、数据智能筛选、病案抽调审核、实地稽核查验、问题反馈核实、整改落实回头看”六位一体的闭环管理模式，“管办分离、双管齐下”，进一步强化基金风险防控，推动协议机构加强内部管理，提高医疗服务质量，让工伤职工“鞍”心就医，感受暖心服务。


　　 一、管办分离，加强规范化建设


　　 由工伤部负责工伤保险服务协议日常管理，稽核部负责专项检查监督，两个部门权责明确，协同配合，打破原有经办检查于同一部门的管理模式，进一步强化工伤基金风险防控。按照省工伤保险省级统筹制度实施方案的要求，统一和规范全市工伤保险服务协议，将协议管理工作落细落实，让工伤医疗服务更标准、规范，以规范换安全，让工伤职工更安心、放心。


　　二、人智融合，建立常态化机制


　　 充分利用工伤保险省级统筹信息系统，持续对工伤保险协议机构进行常态化监管。坚持日常管理与专项检查相结合，“双管齐下”，建立全流程监督模式。加强部门联动，建立工伤保险待遇部、稽核内控部以及医疗专家组共同打击和防范工伤保险领域欺诈骗保协同长效工作机制。以内控为保障，以信息化为抓手，通过系统设置岗位权限，业务经办全流程进系统，利用数据进行风险排查，事中管控事后核查，“人智融合”的手段，突出数字化转型，发挥信息化效能。


　　三、六位一体，推进精细化管理


　　 1、机构自检自查。工伤部下发风险提示确认书，要求各协议机构自检自查，重点针对省级统筹后我市民营医院发生的单次大额结算费用、超支审批结算费用、连续治疗、违规治疗等方面，并提交自查报告。


　　 2、数据智能筛选。按月比对各协议机构实际拨款额，将业务量较多、工伤基金支出额增长较快、现已上线联网结算的协议机构数据移交稽核部。稽核部利用系统后台数据智能筛选，重点调取各综合医院以及专科医院工伤疑点数据。


　　 3、病案抽调审核。联合医疗技术专家对抽调病案集中审核。是否存在入院检查不规范、病案书写不规范、治疗和收费不规范、过度诊疗和检查、非工伤部位诊疗、不符合工伤诊疗、药品目录问题。是否有串换诊疗、药品收费、分解收费以及低标准入院的情况。


　　 4、实地稽核查验。将自检自查与病案抽调审核结果进行阶段性分析总结后，以问题为导向，询问相关人员现场查看工伤患者在院情况，同时对内部管理、投诉监督渠道、人证合一落实、设备仪器设施应用等情况进行检查督导。


　　 5、问题反馈核实。将实地检查发现问题和前一阶段抽调病案审核情况进行汇总，整理《工伤保险协议机构专项检查征求意见表》、《工伤保险协议机构专项检查确认表》以及医院相关问题明细。将问题反馈各家协议定点医疗机构并将抽调病案全部返还。同时对存在问题的协议机构逐家进行约谈，将发现问题分析并提出了整改意见，要求医疗机构立纠立改，对确实不能立即整改的，限期整改到位。


　　 6、整改落实回头看。对监督检查中发现的问题，组织“回头看”。若未如期整改到位，按照《工伤保险医疗服务协议》以及《社会保险法》有关条例严肃处理。


　　 格物致知，厚德载物。20年风雨兼程，同舟共济！鞍山市社会保险事业服务中心始终秉承“记录一生、保障一生、服务一生”的使命担当，加强工伤医疗保险工作规范化管理，使各项政策规定得到全面落实；加强工伤医疗常态化管理，从就医源头上杜绝工伤职工超疗程治疗等情况；加强协议机构精细化管理，及时核实就医工伤职工身份，做到因伤施治，合理检查，合理用药。站在新起点，我们必将汇聚奋进新征程、建功新时代的蓬勃力量，砥砺前行、迎接挑战，以更加昂扬的奋斗姿态和更加饱满的精神状态，续写鞍山工伤保险事业新篇章！


　　来源：李璐


　　编辑：石京晶


　　校对：田也鸣、金鑫、程恩昊、白广林、张嘉美


　　监制：吴平