案例故事


　　李大爷发现家门口的医院经常以“下乡免费义诊”、“免费体检”等方式，利用一些人爱贪小便宜的弱点，拉人住院。怀疑该医院存在欺诈骗保行为，李大爷立即向当地医保部门举报了该医院。


　　（图文无关）


　　核实检查


　　1.经医保部门查实，发现该医院存在定向定点一批人同时入院的现象。通过入户访谈证实该院以包吃包住、免费住院为由诱导参保人住院，其中大部分为低保、五保等特殊人群，且年龄较大；


　　2.通过对当地多名参保人进行入户访谈，一部分人员陈述由该院派车统一接入院，还有一部分人员陈述是以体检为由接入院；


　　3.查阅该院财务会计账及记账凭证等资料，发现医院当年少收了参保人住院自付的费用；


　　4.该医院存在挂名住院、虚构医疗服务、医保套现等欺诈骗保的违规行为。


　　处理结果


　　1.对本次检查中查实的违规病案，根据《云浮市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算办法》规定本次住院不计算病种分数，并按该次住院上传病种分数的5倍顶格予以扣分；


　　2.由医保部门建议当地相关职能部门对医院相关责任人进行处理。


　　守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。欺诈骗保举报投诉电话如下：


　　各级医保局联系方式：


　　云浮市医疗保障局


　　0766-8869819


　　云城区医疗保障局


　　0766-8399322


　　云安区医疗保障局


　　0766-8633995


　　罗定市医疗保障局


　　0766-3898529


　　新兴县医疗保障局


　　0766-2977211


　　郁南县医疗保障局


　　0766-8498265


　　云浮融媒中心


　　来源：云浮医疗保障


　　编辑：黎雅欣


　　值班主任：赵军鳗


　　值班总编：卢利文


　　投稿邮箱：yunffb@qq.com