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　　封面新闻记者 邓丹 摄影报道


　　12月11日，四川自贡市召开医保基金专项治理新闻通气会，通报该市医保基金专项治理开展情况和典型案例情况。


　　今年以来，自贡市医保系统深入开展医疗保障领域漠视侵害群众利益问题专项整治，围绕基金安全，坚决打击欺诈骗保等违规违法行为，该市检查定点医药机构1384家，查处违规费用10034.05万元，其中收回本金7927.5万元、收取违约金1816.3万元、医药机构自查上报违规金额4902.06万元（均已按原渠道退回基金账户），暂停医保定点服务93家，解除医保协议15家，媒体曝光典型案例29起，移交司法机关2起，移送纪委监委3起。


　　医保基金是参保人的“救命钱”，是医保制度运行的生命线，把医保基金管好用好不仅是重大民生问题，也是重大政治任务。自贡市医疗保障局党组书记、局长张松杨介绍，希望通过广泛宣传，动员社会各界积极行动起来，参与到医保领域系统治理中来，共同维护医保基金安全，使欺诈骗取医疗保障基金行为得到有效遏制。


　　通气会上，对今年查获的十六起典型案件的有关情况进行了通报。其中，包括乡村医生违规报销医保基金、医疗机构违反医疗保障服务、药房涉嫌伪造处方报销职工特殊病种费用等多种违规违法行为。


　　案例1：富顺县福善镇乡村医生违规报销医保基金案。


　　2020年7月，自贡市医疗保障局通过大数据分析发现富顺县福善镇卫生院居民门诊统筹费用增长异常问题线索。经市纪委监委责成富顺县纪委监委督促县医保局、卫健局调查核实发现，该镇所辖村卫生室在报销居民医保门诊统筹时存在多报、年底集中突击报销以及未按比例报销等问题，23名乡村医生存在未按比例报销及虚报门诊费用情况。县纪委监委派驻卫健局纪检组对福善镇卫生院、23名乡村医生开展集中约谈引导主动说清问题，23名乡村医生先后一周内向县纪委监委派驻卫健局纪检组、县医保局主动说清问题并上缴资金119.62万元。富顺县医疗保障部门作出追回福善镇卫生院23个村卫生室自查违规报销医保门诊统筹费用119.62万元；福善镇党委、纪委对8名党员通报批评，并对其中的3名村社干部实施诫勉处理；县卫健局对福善镇卫生院居民门诊统筹基金规范使用管理不力，按管理权限作出处理；在全县定点医药机构通报福善镇卫生院居民门诊统筹基金违规问题，并责令全面整改。


　　案例2：自贡三松汇兴医院医保服务协议违规案。


　　自贡市医疗保障部门接群众匿名举报，在2019年11月对自贡三松汇兴医院进行飞行检查中发现，该院存在穴位贴敷治疗计费次数不合逻辑、不合理检查、不合理治疗、多计费等违规行为。根据相关规定，对自贡三松汇兴医院作出拒付违规本金71693.23元，并处违约金358466.15元处理。


　　案例3：自贡康桥医院违反医疗保障服务协议案。


　　自流井区医疗保障局经实地走访、调查病历核查计生特殊家庭情况发现，自贡康桥医院存在过度就医、过度使用抗生素、不合理检查等违规行为，涉及违规金额8547元。根据相关规定，对自贡康桥医院作出拒付违规本金8574元，并处5倍违约金42870元处理，暂停该院收治计生特殊家庭住院联网结算2个月，责令该院立即整改其违规行为。


　　案例4：自贡福世光明医院违反医疗保障服务协议案。


　　经查，自贡福世光明医院存在“四不合理”、无医嘱计费等违规行为，涉及违规金额2750.84元，根据相关规定，对该院作出拒付违规本金2750.84元，并处5倍违约金13754.20元，合计金额16505.04元处理。


　　案例5：贡井区吉祥药房涉嫌伪造处方报销职工特殊病种费用违规案。


　　经查，贡井区吉祥药房2018年1月1日至2020年7月30日间，涉嫌职工特殊病种报销伪造虚假处方，根据相关规定，对该药店做出限期整改，暂停医保联网结算（含职工特殊病种）三个月的处理。并将该案件移送公安部门进一步调查处理。


　　案例6：贡井区建设镇卫生院、中意友好医院不合理检查和治疗等违反医保协议违规案。


　　经查，贡井区建设镇卫生院、中意友好医院存在计生特殊家庭住院不合理检查、不合理治疗等违规行为。根据相关规定，对建设镇卫生院作出追回已支付违规费用11215.97元，处违约金55809.85元，暂停其计生特殊家庭人员医保联网结算两个月的处理；对中意友好医院做出追回已支付违规费用11143.34元，处违约金55716.70元，暂停其计生特殊家庭人员医保联网结算两个月的处理。


　　案例7：誉康药业超量销售特殊病种药品违规案。


　　2020年11月6日，大安区医疗保障事务中心在对誉康药业检查中发现，该店存在超量销售特殊病种药品等违约问题，涉及违约金额7540.58元。根据相关规定，给予该店整改学习1个月、等额拒付违约本金7540.58元，处3倍违约金22188.60元的处理。


　　案例8：荣县广济医院违反医保服务协议案。


　　荣县医疗保障部门在2019年7月专项治理检查中发现，荣县广济医院存在不合理用药、中药临时医嘱开具大处方、药品进销存账实不符等违规行为。根据相关规定作出拒付违规本金4421.01元，并处2倍违约金8842.02元处理；对药品进销存账实不符拒付违规金额26239.25 元，要求荣县广济医院严格按照协议规范管理，针对存在问题立即整改并落实到位。


　　案例9：荣县一仁堂大药房二店违反医保服务协议案。


　　2020年8月，自贡市医疗保障局对荣县一仁堂大药房二店开展飞行检查，并对检查发现问题线索移交荣县医疗保障部门核查，发现该店2019年1月1日至2020年8月12日期间存在门特药品进销存账实不符、门特药品医保上传数量大于实际销售数量、门特处方不规范、药品进销存管理混乱等医保违规问题。在该诊所自查自纠主动退回门特基金 246496.7元后，根据相关规定对该店作出追回药品进销存账实不符违规本金8430.37元、追回药品医保上传数量大于实际销售数量违规本金20115元并处3倍违约金60345元；暂停职工个人账户医保联网结算3个月；解除《2020年自贡市医疗保障定点零售药店补充服务协议（特殊病种）》协议并终止职工门特联网结算；约谈药店主要负责人并在媒体上公开曝光处理。


　　案例10：自贡崇光眼科医院有限公司医保违规案。


　　2020年8月，富顺县医疗保障局接群众实名举报和部门转交自贡崇光眼科医院问题线索核查中发现，该院2017年7月2020年至7月期间存在超标准收费、无检查报告收费、进销存账实不符、药品超挂网限价、耗材超标准加价、诱导住院、作假虚高人工晶体价格等违规行为，涉及金额2609414.32元。根据相关规定，对该院作出拒付医保本金2609414.32元，处违约金6889357.95元，并移送富顺县公安局依法查处。


　　案例11：富顺县鸽王护理院医保违规案。


　　2020年9月，自贡市医疗保障局联合富顺县医疗保障局飞行检查富顺县鸽王护理院，发现该院2018年9月至2020年8月期间存在过度检查、超限制用药、超物价收费、打包收费、药品超挂网限价、诱导住院、挂床住院等违规行为，涉及金额29165.82元。根据相关规定，对该院作出拒付医保本金29165.82 元，处违约金81464.22元的处理。


　　案例12：荣县乐德中心卫生院医保违规案。


　　经大数据分析比对建档立卡人员杨某某频繁住院案件线索，发现荣县乐德中心卫生院在2018-2020期间，存在住院指征把关不严、频繁住院、过度检查等违规问题。根据相关文件精神和相关规定，对该院作出拒付基本医疗保险统筹违规本金11143.81元并处4倍违约金44575.24元，追回大病保险报销费用2226.05元、倾斜支付兜底报销650.83元、医疗救助金额613.74元处理；县医疗保障局对该卫生院院长、分管院长和相关责任人进行约谈；将该线索移交荣县纪监委驻县卫健局纪检组调查处理；在全县定点医疗机构通报乐德中心卫生院过度医疗违规情况，并责成全面整改的处理。


　　案例13：大安区牛佛镇卫生院医保违规案。


　　2020年4月，大安区医疗保障局在医保基金专项检查中，发现大安区牛佛镇卫生院存在不合理检查、不合理计费等医保违规行为，涉及医保违规金额共计22735.21元。根据相关规定，给予该院拒付违规本金22735.21元，处违约金49719.63元的处理。


　　案例14：自贡名扬医院医保违规案。


　　2020年4月，大安区医疗保障局在医保基金专项检查中，发现自贡名扬医院存在不合理检查、不合理计费、不合理使用限制用药等医保违规行为，涉及医保违规金额共计5573.11元。根据相关规定，给予该院拒付违规本金5573.11元，处3倍违约金16665.33元处理。


　　案例15：自贡市沿滩区沿滩镇卫生院医保违规案。


　　沿滩区医疗保障局在2019年年度考核检查中，发现自贡市沿滩区沿滩镇卫生院存在在院病人管理混乱、药品对码错误和不合理检查、不合理用药等医保违规行为。根据相关规定，给予该院拒付违规费用11049.47元，处违约金69281.41元，对医院主要负责人进行约谈，要求全面整改的处理。


　　案例16：自贡市沿滩区瓦市镇中心卫生院医保违规案。


　　沿滩区医疗保障局在2019年年度考核检查中，发现自贡市沿滩区瓦市镇中心卫生院存在不合理收费、无医嘱收费，分解收费和床位超标准收费等医保违规行为。根据相关规定，给予该院拒付违规费用7999.41元、处违约金81776.15元，对医院主要负责人进行约谈要求全面自查整改处理。


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