今天（3月30日）上午，昆明市医保局召开昆明市医保基金监管典型案例新闻通报会，通报2020年查处完毕的基金监管典型案例。


　　去年，昆明市医保部门通过日常检查及各类专项检查，多措并举，实现了对昆明市4147 家定点医药机构全覆盖监督检查，共处理定点医药机构1820家，其中暂停医保服务25家，解除医保服务协议24家，移交司法机关1家，行政罚款2家，追回医保基金7836.29万元。查处违规参保人员91人，其中约谈49人，暂停医保卡结算4人，移交司法机关4人，追回基金42.51万元，通过媒体公开曝光医保违规违法案例204例，完善举报奖励机制，兑现举报奖励金额3200元，医保基金监管工作成绩明显。


　　典型案例一：转借医保卡冒名就医骗保案


　　违法违规事实：经查，刘某为普通城乡居民参保人，在帮建档立卡户任某某家搭彩钢瓦时摔伤，住院手术治疗，期间任某某之子将其父亲（建档立卡户）参保人的身份证、医保卡提供给刘某冒名住院。刘某于2019年4月17日至5月7日在东川区人民医院冒名住院并报销医疗费用，住院总费用5.48万元，医保基金支出4.32万元，建档立卡医疗救助资金支出0.61万元。


　　处理结果：2020年6月23日，东川区人民法院以诈骗罪分别判处刘某、任某某及任某某之子有期徒刑一年零六个月，缓刑两年，并各处罚金5000元。所骗取的医保基金和建档立卡医疗救助资金4.93万元已全部退回到指定的基金账户。


　　典型案例二：转借亲戚医保卡冒名就医案


　　违法违规事实：2020年5月，石林县医保局接到圭山镇纪委的协查电话，反映圭山镇小圭山村委会野核桃树村毕某某冒用亲戚毕某某身份到天奇医院住院并按医保报销问题，经石林县医保局调查毕某某2019年未缴纳城乡居民医疗保险费，其在明知个人医保卡不能借用的情况下还借用亲戚（堂哥）毕某某的身份证和医保卡报销住院医疗费用三次共计2.88万元，当事人行为已涉嫌欺诈骗保。


　　处理结果：石林县医保局于2020年6月11日将该案移送石林县公安机关依法处理，并抄送石林县人民检察院备案，目前公安机关已侦查终结移送起诉。


　　典型案例三：夏世中医医院虚传药品、虚传检验项目案


　　违法违规事实：2020年4月22日，昆明市医疗保险管理局及第三方监管机构和西山区医保局对昆明夏世中医医院进行现场核查，查实该院存在虚传药品、虚传检验项目的问题，涉及违法金额共计10.67万元。


　　处理结果：昆明市医疗保障局于2020年8月5日依法对夏世中医医院进行了行政处罚，责令该院退还违法金额10.67万元并处以违法金额二倍罚款21.34万元，目前，该院已退还违法金额并缴纳罚款。


　　典型案例四：昆明海源中医医院以提供交通食宿便利、发放礼品、返还现金等形式组织、邀约参保人员住院案


　　违法违规事实：西山区医保部门根据日常基金监管和举报线索，对该院进行了现场检查，查实该院在2019年8月—2020年4月期间存在：无适应症使用药物；无入院指征住院；将不符合《基本医疗保险药品目录》规定的限定支付条件的药品上传为医疗保险基金支付；医嘱与实际执行不符或与医疗保险支付系统上传不符；超标准收费；聘用无资质人员为参保人员提供医疗服务；违反医疗保险政策规定，以提供交通食宿便利、发放礼品、返还现金等形式组织、邀约参保人员住院；门诊处方笺无审核、核对、发药医生签字不合理费用等8项违规问题，涉及违规金额共计95.36万元。


　　处理结果：西山区医保部门依据服务协议对该院进行了严肃处理，追回全部违规费用并处违约金共计313.62万元，终止该院医保服务协议，关闭医保支付系统。该院还涉嫌诈骗医保基金问题，已移送公安机关立案侦查。


　　典型案例五：官渡区世纪城社区卫生服务中心伪造医疗文书申报医保基金案


　　违法违规事实：2020年7月30日，官渡区医保部门及第三方监管机构日常监管中发现，官渡区世纪城社区卫生服务中心虚构医药服务项目伪造参保患者CT报告单，并上传医保系统的违规行为，查实违规金额1.73万元。


　　处理结果：官渡区医保部门依据服务协议对该院进行了严肃处理，追回全部违规费用及处违约金共计75.41万元，暂停医疗保险支付系统6个月。


　　典型案例六：昆明红云医院无入院指征住院、不按照支付范围上传信息、医嘱与实际执行不符案


　　违约违规事实：根据昆明市委巡察组转交的匿名举报线索,五华区医保部门及第三方监管机构组成专项检查小组，于2020年6月10日对昆明红云医院进行了现场核查，查实该院存在无入院指征住院、不按照云南省基本医疗保险医疗服务设施支付范围上传费用、医嘱与实际执行不符的问题，涉及违规金额共计54.47万元。


　　处理结果：五华区医保部门依据服务协议对该院进行了严肃处理，追回全部违规费用及处违约金共计64.16万元。


　　典型案例七：云南丹鹤堂药业有限公司西华药房眼镜店代刷医保卡案


　　违约违规事实：西山区医保部门在开展定点医药机构为眼镜店代刷医保卡专项检查中，经医保部门调查并委托第三方机构对药品进销存进行审计，查实该药店2018年至2019年期间擅自允许非医保定点的眼镜店使用其医疗保险支付系统并发生医疗费用结算，存在24个药品上传医保数量大于实际销售数量的问题，涉及违规金额共计1.33万元。


　　处理结果：西山区医保部门依据服务协议对该药店进行了严肃处理，追回全部违规费用及处违约金共计14.33万元，同时终止医疗保险服务协议，关闭医疗保险支付系统。


　　典型案例八：云南博亚医院无入院指征住院、不按照支付范围上传费用、医嘱与实际执行不符案


　　违约违规事实：经西山区医保部门及第三方监管机构对云南博亚医院进行现场检查及后期核查，查实该院在2018年1月1日至2020年6月30日期间存在无入院指征住院；不按照生育保险药品目录、云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施支付范围要求上传费用；部分检验项目实际开展与上传医保支付系统不符；医嘱及实际执行与上传医保支付系统不符；分解收费等违规问题，涉及违规金额共计90.97万元。


　　处理结果：西山区医保部门依据服务协议对该院进行了严肃处理，追回全部违规费用及处违约金共计261万元。


　　上述通报案例中有的案例是通过群众实名举报进行查处的，现在正在按程序根据《昆明市医疗保障局 昆明市财政局关于贯彻落实


　　昆明市医疗保障局党组书记、局长闫晓陵表示，通报的8起典型案例，都是近年来查处执行完毕的案例，各种违规违法行为具有一定的代表性。有虚传医疗费用骗取医保基金的、有以小恩小惠组织诱导参保人住院的、有无入院指征住院的，也有冒名就医住院的，不管是参保人还是定点医疗机构，他们或是无知无畏、或是报有侥幸心理、或是胆大妄为，无一例外都把医保基金当成了新的“唐僧肉”，都是践踏了医保基金安全红线。


　　昆明市现有参保人578万人，定点医药机构4千多家，管理的医疗保障资金近200亿元，基金监管任务很重，压力很大。医保基金是人民群众的保病钱、救命钱，这些违规违法行为公然损害群众利益，严重抹黑党和政府的形象，必须严肃处理，坚决惩治！


　　据介绍，国家医疗保障领域的第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》将于今年5月1日起施行，将对过度医疗、冒名就医等定点机构、参保人容易漠视的问题，依法行政处罚。


　　每年4月是医保基金监管集中宣传月，今年的宣传月主题是“宣传贯彻条例、加强基金监管”，活动期间，将开展一系列形式多样的宣传活动，强化定点医药机构和人民群众的的法制意识，自觉维护医保基金安全，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。同时，将开展线索征集，市民群众向医保部门提供“假病人”、“假病情”、“假票据”等“三假”违法违规问题线索，举报线索查证属实，最高奖励金额10万元。


　　来源： 昆明广播电视台