各区(县)医疗保障局、各开发区医保部门，中国铁路西安局集团有限公司社会保险经办中心、西安国家民用航天产业基地社会保险基金管理中心，市医保经办服务中心、市医保基金管理中心，全市定点医药机构：


　　根据《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》(医保函〔2025〕2号)《陕西省医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》要求，决定开展全市2025年医疗保障基金自查自纠工作，现将有关事项通知如下：


　　一、工作目的


　　为落实国家医保局坚持宽严相济，依法分类处置，引导定点医药机构常态化开展自查自纠并强化合理规范使用医保基金自我管理主体责任的工作要求，降低行政检查、行政处罚对定点医药机构的负面影响。


　　二、开展对象


　　全市各级定点医药机构。


　　三、工作内容


　　（一）围绕国家飞检和专项整治的重点领域，聚焦心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉,重症医学9个领域，省医保局在国家医保局的基础上邀请专家论证，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单（详见附件7、8）


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　　（二）突出国家、省飞检和我市专项检查、“双随机、一公开”监督检查、开展回头看自查。强化近年来国家飞检和省飞检检查结果运用，省医保局依据国家医保局2024年对我省的飞检规则制定了陕西省定点医疗机构自查自纠问题清单（详见附件9），市医保局根据近年省医保局对我市省飞和我市专项检查、“双随机、一公开”规则，邀请相关行业专家进行了专题论证后形成了西安市医疗保障基金监管常见易发违规问题清单（详见附件10），梳理了国家医保局下发的线索问题清单（详见附件11），重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位，坚决防止出现边改边犯、改了又犯的问题。


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　　（三）针对定点零售药店自查重点：一是规范药店日常管理纠正不精细的视频监控管理、不正规的进销存管理等问题；二是严格医保药品外配处方管理，杜绝虚假处方、超量处方、人工智能自动开方等现象；三是打击虚假购药行为，严禁伪造处方或费用清单，以及空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证；四是防范药店参与倒卖医保药品；五是严禁串换药品，即不得将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行结算，并伪造、变造医保药品的“进、销、存”票据和账目。


　　（四）关注收治异地就医患者，自查是否存在上述违法违规使用医保基金的行为。


　　四、时间安排


　　（一）动员部署阶段（2025年2月19日至2月24日）


　　各级医保部门务必迅速组织动员协议管理的医药机构按照通知要求开展自查自纠活动，市本级协议管理的医药机构由市医保经办服务中心负责开展，区县协议管理的定点医药机构由各区县医保部门组织开展。各级医保部门请于2月24日18时前上报此次工作负责人及联系人（详见附件1）。


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　　（二）自查自纠阶段（2025年2月25日至3月14日）


　　定点医药机构应加强医保基金使用管理，压实医保基金使用主体责任，按照自查清单规则（不局限于本次下发自查规则清单）（详见附件7、8、9、10、11），参照《陕西省医疗保障基金监管常见违规问题汇编》（2024版）全面排除可能存在的问题，制定自查方案，对清单指出的问题要逐项自查，对诊疗行为、诊疗费用要逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，对自查中发现的违规问题，主动将违规的基金按拨付路径区分上缴。


　　（三）总结报送阶段（2025年3月15日至3月25日）


　　定点医药机构根据自查情况客观撰写工作报告（详见附件2），填写2024年-2025年x月定点医药机构自查自纠情况数据汇总表、定点医药机构自查违规情况明细表（详见附件5、6），加盖公章后于3月15日前报送至医保部门。区县协议管理的定点医药机构报送至区县医保部门；市本级协议管理的医药机构报送至市医保经办服务中心；各级医保部门将自查报告（按照模板）附带定点医药机构自查违规情况统计表、2024年-2025年x月定点医药机构自查自纠情况数据汇总表（详见附件3、4、5，电子版与盖章PDF版）于3月21日前报送至市医保局法规与监督处指定邮箱（xasybjfgjdc@163.com），其中定点医药机构自查违规情况明细表（详见附件6）由各级医保部门自行整理留存，按要求随时提供。


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　　（四）抽查复查阶段（2025年3月25日至全年）


　　2025年4月起，国家医保局将选取自查自纠成效不到位的定点医药机构通过“四不两直”方式开展飞行检查；省、市医保局还将对照问题清单，对我市部分二级以上医疗机构及门诊统筹药店医保结算数据进行数据分析筛查，帮助指导机构开展自查自纠，我市各级医保部门不定期对协议管理对象自查自纠工作开展情况进行抽查、复查；发现重大违规问题及舆情必须及时上报市医保局。


　　五、工作要求


　　（一）加强组织领导，强化责任落实


　　各级医保部门和定点医药机构要进一步提高政治站位，深刻认识开展自查自纠工作的重要性和紧迫性。各级医保部门要落实属地责任，认真组织开展相关工作，切实做到自查自纠扎实有效累积问题清仓见底、基金使用合法合规；各级医保经办机构要强化审核稽核责任，根据此次自查清单规则，加强人工审核，督促所属协议管理医药机构积极开展此次工作。对自查自纠工作主动性不强、工作迟缓，存在区域性、普遍性、突出性问题的相关区(县)、开发区，市医保局将约谈当地医保部门主要领导，并视情向当地人民政府进行通报。自查自纠工作结束后，市医保局将视情向市政府报告全市自查自纠工作开展情况。


　　（二）坚持问题导向，提高自查质效


　　倡导定点医药机构自觉落实自我管理主体责任，将自查自纠工作作为医保规范化、精细化管理的实际举措，做到边自查、边纠正，边规范、边提高，规范定点医药机构服务行为，切实强化对医保法规政策的执行力，发现并及时整改违规问题，按要求退回违规基金鼓励定点医药机构在问题清单基础上，结合自身实际，持续常态化组织自查自纠，将常见违规规则纳入机构自身管理事前提醒，保障医保政策的有效落实，打造定点医药机构医保基金行业自律新模式。对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理及公开曝光，各级医保部门要按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，根据省医保局要求，结合实际进行支付资格记分管理。


　　（三）加强自查清单运用，提升基金效能


　　市医保经办服务中心负责市本级协议管理定点医药机构的自查整改工作,并指导各级医保经办部门落实辖区内协议管理定点医药机构的自查自纠和后期处理整改工作，根据此次自查清单规则（不局限于本次下发自查规则清单），常态化进一步论证完善“两库”规则，强化事中智能审核能力提升；市医保基金管理中心要配合及时将“两库”规则纳入医保信息平台管理内，加强事后监管运用；各级医保经办部门及基金监管专职机构要不断强化医保履约及合规管理，健全医保基金使用内部管理制度，不断提高对医保新政、基金使用等医保法规政策的理解执行能力，确保医保政策的有效落实。


　　西安市医疗保障局


　　2025年2月19日


　　点击蓝字“西安市医疗保障局关于开展2025年度医疗保障基金自查自纠工作的通知-西安市医疗保障局”，下载通知原文。


　　来源：市医疗保障局法规与监督处