医保服务案例解析：如何实现群众诉求的高效响应

　　在北京市海淀区委区政府的坚强领导下，海淀全区接诉即办工作全面置顶，各部门强化责任担当、统筹落实工作部署，全区综合成绩从全市倒数逐步提升到目前全市前三名。海淀区医保局也在区委区政府的高度关注下、在市医保局的正确指导下，不断优化流程、完善举措，接诉即办年均受理量2800余件，综合成绩从全区委办局一组排名第七逐步提升。2024年1—9月，海淀区医保局承办接诉即办案件2387件，响应率100%、解决率100%、满意率99.75%，综合成绩99.9分，在海淀区委办局一组排名第二，在三季度市医保系统排名第一。

　　党组成员全程参与市医保局、区委区政府接诉即办专题会，深入学习办件及考核要求；学习借鉴其他单位办理接诉即办工作做法；坚持班子成员接诉接访，落实处级领导下基层“现场办”、经办人员见群众“当面办”；主要领导对接诉即办工作开展全流程调研，站在办事群众的角度体验医保服务工作，对经办大厅服务环境局促等问题，统筹协调内部资源，腾挪空间、改善环境，提升办事体验感。坚持疑难案件专题调度，班子成员协同配合，对涉及多科室职责的案件及时沟通，明确牵头科室及协办科室，第一时间推进解决。

　　以做好对外咨询服务为切入点，整合局对外咨询电话、欺诈骗保举报电话及投诉举报电话等，“一码对外”提供服务。针对咨询电话接听坐席人员答复中遇到的政策解答困难，建立科长一线轮值指导机制，有15位科长轮值一线，并针对咨询服务对坐席人员开展培训。2024年接通率从原来的65%提升到94%，答复群众咨询电话23.3万通，非工作日时段留言回复一千余人次。我们还开通自助语音服务，在“海淀医保”微信公众号提供咨询服务，多渠道及时答疑解惑，减少投诉。为强化后台科室对热线咨询中心的支撑，区医保局进一步梳理转办流程，形成制度，对热线咨询中心无法解决的诉求，以转办单的形式派至业务科室进行答复，今年已转办回复1600余件。通过提升对外咨询热线整体接听水平，化解接诉即办受理压力，今年7月、9月分别在海淀区内获得接诉即办受理量降量加分。

　　组建诉求处置科，抽调业务骨干充实办件力量，修订完善了《接诉即办工作制度》，明确了从主要领导、主管领导到科室负责人、接诉即办专员的责任分工；建立“每周一课”培训制度，今年已培训34场次，对局全员、街镇经办及医疗机构开展业务培训；每月对各科室接诉即办排名进行公示，根据《公务员平时考核工作实施方案》，在每季度平时考核中对排名前三的科室予以优秀名额倾斜。强化“吹哨报到”协同机制，今年通过“吹哨报到”方式与区人社局、卫健委、税务局、市场局等单位联合办件132件；与市医保局及各兄弟区医保局建立快速沟通机制，畅通案件转派及办理渠道，形成全员办件、同向发力，妥善解决群众诉求。

　　针对疑难案件及时复盘，组织案件分析会，通过回听答复录音等方式进行案例分析，查摆办理中的问题和不足，研判解决途径；学习考核要求，把握好考核周期内重要时间节点，用好剔除、挂账、二次回访等考核技巧，加强对案件诉求的研判，做好对剔除材料的撰写。通过不断总结经验得失，明确了分类答复的方式，即：对于简单问题即刻答复、对于复杂问题先了解真实诉求，形成解决方案后由专人进行细致沟通，采取“一案一人全程办理”的方式进行闭环式解答服务。初步形成了海淀医保“六办”工作法，即：高位协调快速办、剔件不剔人全员办、暖心服务上门办、添加微信跟踪办、沟通协调协同办、向上请示特事特办。

　　为方便区城指中心精准派件，海淀区医保局主动梳理了参保人从出生、上学、上班、结婚到退休等各阶段的常用医保待遇政策，形成《生命周期呵护指南》，与区城指中心进行专题沟通，极大提升派件精准度。以基层服务为触角，统筹内部资源，对街镇便民服务中心组织宣传培训23场，做好第一窗口服务。针对新生儿参保、缴费、待遇享受等问题，制作《新生儿参保指南》，在辖区产科医疗机构向家长开展宣传，提升服务主动性。联合海淀区融媒体中心、区卫健委等部门，通过“海淀医保”微信公众号开展政策宣传，形成宣传矩阵，扩大社会面宣传。为更好总结经验，海淀区医保局对2023年、2024年接诉即办案件进行梳理，针对待遇保障、诊疗服务、城乡居民参保、异地就医、为企服务五大类接诉即办案件，梳理总结形成二十余个优秀生动案例汇编，其中《医保守护新生命 人民健康有医靠——一个三胞胎爸爸的深切感悟》今年荣获全国医疗保障系统“全民参保”典型案例一等奖，并在北京日报客户端、“学习强国”等平台进行宣传。

　　来件人程先生为江西省抚州市参保人员，在北京同仁堂四通桥药店购药。结算时，无法使用其江西医保个人账户支付。

　　海淀区医保局接诉后迅速响应，很快确定了办理思路，从就医地（北京）的结算实际情况及参保地（江西省）的具体政策规定两方面入手查找原因。经与药店及市医保局沟通，确认北京市药店结算过程正常，无系统故障。

　　同日，海淀区医保局向抚州市医保局核实参保人异地就医规定，但该局异地科及医药服务科答复不一致，当时江西省异地就医系统设置和政策规定无法解决来件人的实际问题。于是，海淀区医保局主动邀请抚州市医保局异地科、医药服务科、信息科及北京市药店负责人等建立微信工作群，经多轮沟通，最终确认为江西省异地就医系统设置问题，抚州市医保局上报省医保局，又持续跟进，省医保局当年次月完成系统更新，最终系统性全面解决了江西省参保人在京定点药店异地就医使用个人账户结算问题。

　　今年4月，来件人孙先生向海淀区医保局反映在办理个人退税时提交了其孩子的大病减免申报项，但税务局以“未查询到孩子的大病就医记录”为由退回申请。

　　海淀区医保局办理人员通过经医保系统查询及与来件人核实，了解到来件人孩子在出生后即在医院办理了新生儿备案，并持备案码进行了实时结算，等孩子办理了身份证并办理城乡居民基本医保时，因未同时告知街镇社保所之前曾办理过新生儿备案，导致之后仅生成了以身份证为依托的医疗医保数据，未包含原新生儿备案时形成的数据，故导致系统未查询到完整的就医费用数据。

　　海淀区医保局联系税务局共同商讨解决办法，最后由医保局出具孩子的就医报销记录纸质版，再由当事人向税务申报人工审核办理退税。通过该办法，在今年3—6月集中退税期，海淀区医保局顺利解决此类案件10余件。

　　来件人陈女士向海淀区医保局求助，其弟弟因故去世，生前在河北廊坊市人民医院的住院费用想要申请医保报销。

　　海淀区医保局与廊坊市人民医院沟通，其弟弟的住院病历，其诊断为高空摔伤，因无法排除第三方责任人，故医保基金按政策不应予以支付。同时，海淀区医保局发现这种情况当事人可申请遗属待遇、其弟养老保险及医疗保险个人账户清算、医保个人账户封闭前的医保存折现金提取等待遇，虽然来件人不了解且未提及需要办理上述业务，但海淀区医保局决定向前一步，主动担当，协助来件人办理相关待遇业务。

　　来件人弟弟北京银行医保存折中有余额，但来件人身在杭州、其父母身在外地老家，海淀区医保局与北京银行沟通提现手续，需其直系亲属现场申领，但其弟的遗属待遇、个人账户清算业务均需通过参保企业提出申请，单位经办人不愿配合，海淀区医保局晓之以理动之以情，协调单位出具了相关材料，今年8月，来件人从杭州赶到北京，海淀区医保局工作人员陪同其办理完成了养老保险和医疗保险的个人账户清算业务，当事人一再表示感谢。

　　在上述三个案例中，海淀区医保局主动担当作为，通过跨区域协同作战，助推异地就医顺利结算；通过业务联动，保障群众权益不受损失；通过坚持原则与换位思考，为群众落实医保待遇，当好“医保知心人”。

　　医保业务涉及面广，群众诉求种类多，社会关注度高，今后，海淀区医保局将继续置顶接诉即办工作，坚持以人民为中心，强化党建引领、固本强基，将以更高标准推进主动治理，推动群众工作提质增效，不断解决医保领域群众的急难愁盼问题。

　　作者 | 海淀区医保局

　　来源 | 中国医疗保险

　　编辑 | 符媚茹 何作为