3月11日，国家医保局介绍，截至2月底，全国共103个统筹地区开展即时结算，结算的提速将缓解医疗机构垫资压力，有利于医院实现可持续发展。


　　长期以来，“回款慢”是医药领域的老大难问题。


　　为促进三医协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化医保基金支付方式和结算政策，今年1月9日，国家医保局印发了《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号），要求各省严格落实医保基金预付，推进即时结算。


　　2025年80%左右的统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年推广至所有统筹地区。


　　目前，各地立足实际，结合医保基金结余情况，在确保基金安全的前提下，采取多种方式压缩结算周期，增加拨付频次，提高资金周转效率，取得积极改革成效。截至2月底，103个统筹地区开展即时结算，占统筹地区总数的26%，覆盖定点医疗机构4.37万家，定点药店6.76万家，即时结算拨付金额387.31亿元。


　　安徽、山东、广东、河南、青海等省份率先出台省级即时结算文件，其中，安徽在全国第一个印发文件并在全省范围启动改革，该省已开通即时结算医疗机构569家，结算20.23万人次，拨付医保基金4.72亿元。


　　在政策协同上，基金预付和即时结算协同赋能。截至2月底，29个省份建立预付金制度，17个省份预付基本医保基金484亿元（其中职工医保基金326亿元，居民医保基金158亿元），其他符合条件的统筹地区将于3月底前完成拨付。


　　在结算路径上，79个统筹地区在缩短月结算时长的基础上进一步提高拨付频次。安徽对住院费用逐笔汇总，次日按60%的比例拨付医院。福建厦门采用“日报、日审、日拨”的形式，将基金拨付时限压缩至最短1个工作日。江苏盐城构建“年初预付、每日预拨、按月预结、年终清算”工作机制。河南郑州上线“即时结算”功能模块，与定点医药机构实现结算业务“当日申报、当日拨付”。此外，部分统筹地区还探索对医疗机构进行分类确定结算时限，如河南安阳根据医疗机构绩效考核结果，分1日、3日、7日开展结算。


　　从基金范围看，61个统筹地区选择扩大即时结算范围。在国家规定即时结算的基金范围为基本医保基金的基础上，将即时结算的基金范围扩大到大病保险基金或者医疗救助基金。


　　从基金安全运行看，坚持提高基金使用效率和安全并重。各地在积极推进即时结算改革的同时，通过设置拨付比例、强化医疗费用审核、主动与定点医药机构沟通交流等方式，确保基金运行安全、平稳、高效。


　　从实施效果看，即时结算增加了医疗机构现金流，缓解了医疗机构的垫资压力，为医院可持续发展赋能助力。同时，推动定点医疗机构加快对医药企业回款，促进医药行业整体资金周转效率的提升。安徽省合肥市第一人民医院等许多医疗机构反映，即时结算改革和预付金制度实施后，极大缓解了资金压力，提升了核心竞争力和医疗服务水平，实现了医疗机构可持续高质量的发展。


　　结算范围包括哪些费用？结算时限有何要求？


　　一起来了解一下此次确定的结算内容：


  • 在基金范围上：基本医保基金。包括职工医保基金和城乡居民医保基金。鼓励有条件的地方扩大基金范围；
  • 在结算范围上：定点医药机构发生的医药费用。包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用；
  • 在结算时限上：从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日；
  • 在结算保障上：严格落实医保基金预付，同步推进即时结算，及时优化医保信息平台功能模块。

    　　此次国家医保局也是推出了三种方式来推进即时结算：


  • 优化传统结算方式，压缩月结算时长。
  • 推进逐笔申报拨付，提高拨付频次。
  • 按月预拨，逐笔入组记账。

    　　要求各地要结合本地实际，选择不限于这三种方式来推进这一工作。


    　　医保基金与医院的即时结算为何受关注？


    　　按照国家医保局部署，今年各地将探索推进医保基金的“三结算”。“三结算”是指医保基金与医疗机构的即时结算、与药品企业的直接结算，以及与商保公司的同步结算。


    　　其中，医保基金与医疗机构的即时结算最为行业所关注。由于医保结算周期长会导致医院资金回笼慢，这将导致他们在药品采购、设备更新、医护人员薪酬发放等方面受到影响，最终会影响到患者本身的就医。那么即时结算能否改善这些问题？


    　　合肥市人民医院院长 姚登攀：医保基金关系到老百姓健康的生命线，也是医院收入的主要来源。在实施直接结算以前，医院垫付基金至少要两个月左右，每个月垫付资金大约5000万左右。这导致医院的资金链比较紧张，影响到设备的采购及学科建设的投入。现在患者出院当天就实施完成了医保结算，次日医保基金就自动拨付到医院的账户，医院有了资金的流水。医保资金快速的回笼，可以转化为医院发展的强劲动力。


    　　基金运行安全 支付效率提升 系统对接无感


    　　在江苏盐城市医保局，工作人员通过国家医保信息平台对市级医疗机构前一天产生的医药费用进行结算。


    　　盐城市医疗保险基金管理中心基金结算科科长 张燕：以前与医疗机构结算实行的是后付制，次月20个工作日内完成上月费用的审核拨付，实施即时结算以后每天自动固化前日数据，按一定的比例进行拨付，提高了费用的支付频次。医疗机构现在已经可以通过两定机构交流平台查询到今天的结算金额。


    　　盐城市医保部门开展的即时结算试点工作，遵循“基金运行安全、支付效率提升、系统对接无感”原则，构建“年初预付、每日预拨、按月预结、年终清算”工作机制。在盐城市第三人民医院，财务人员向记者展示了医院的账户流水。他们表示，原来一个月才能结算的资金，现在每天结算大大减轻了医院的财务压力。


    　　盐城市第三人民医院医保管理处工作人员 莫海艺：2025年1月份以来，医保基金结算从20个工作日缩短到1个工作日，极大地减轻了医院的回款压力，提高了医院的资金流转效率。


    　　综上而言，医保基金即时结算制度的实施，正在推动医务人员收入体系向更合理、更规范的方向发展，这场改革在深层次上也将重塑医疗服务的价值评价体系。


    　　接下来，医保基金即时结算改革将继续推进，医务人员工作中的更多难题有望得到进一步破解。


    　　来源：综合自央广网、新华社、中国医疗保险、国家医保局等（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）