大象新闻记者 钟乾伟 通讯员 丁晓雷/文图


　　南阳市城乡居民医疗保障政策主要有：一是城乡居民基本医疗保险，二是大病保险，三是医疗救助。其中，前两项是针对所有参保人员的普惠报销政策，第三项是针对困难群体的特惠报销政策。


　　一、参保缴费


　　1.2025年度城乡居民个人缴费标准为400元。


　　2.参加城乡居民医保的特困人员全额资助；低保对象、返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口（三类户）不低于80元/人定额资助。


　　二、基本医疗保险待遇


　　城乡居民基本医疗保险待遇包括普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇和住院医疗待遇。


　　1.普通门诊。2024年1月1日起，参保人员在基层定点医疗机构门诊就医，不设起付线，门诊合规费用门诊统筹按照60%的比例进行报销。在县级定点医疗机构起付标准按次设定，每次50元，一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内普通门诊医疗费用，县级定点医疗机构支付比例为50%。门诊统筹年度最高支付限额300元，限当年使用，下年度不结转、不累计。


　　纳入“高血压”“糖尿病”保障范围的参保居民，需采取药物治疗者，首先按门诊统筹政策给予治疗用药保障，在门诊统筹年度限额用完后，高血压年度增加150元限额，糖尿病年度增加170元限额，若同时患有高血压和糖尿病，则年度增加200元限额。增加限额部分的合规费用按50%比例报销。


　　原个人（家庭）账户余额不清零，可继续在定点医疗机构使用。


　　2.门诊慢性病。目前我市城乡居民门诊慢性病共纳入19种，实行随时申请、随时受理、随时鉴定。参保居民通过慢性病鉴定后，发生的符合门诊慢性病病种的门诊医疗费用不设起付线（门槛费），按照65%的比例报销，实行定点治疗、限额管理。


　　门诊慢性病患者在待遇享受期内，根据病情需要，经诊治医生评估后，用药量可放宽至3个月，由原来的“月限额”改为“季限额”，特殊情况下办理异地安置的参保人员在就医地每月可带药最长不超过6个月的慢性病用药。


　　门诊慢性病病种：恶性肿瘤、异体器官移植、肺结核、精神病、丙肝、肝硬化（肝硬化失代偿期）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Ⅱ型糖尿病伴多并发症、帕金森氏病或帕金森氏综合症（合并有脑血管病）、肾病综合征、Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、急性脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、癫痫、艾滋病抗机会性感染。


　　3.重特大疾病。符合我省、市重特大疾病标准的参保居民治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付线（门槛费）。重特大疾病住院病种有33种，在限价标准内的医疗费用由基本医疗保险基金按比例支付，支付比例分别为：县级医疗机构80%、市级医疗机构70%、省级医疗机构65%。重特大疾病门诊病种有35种，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，支付比例为80%（门诊腹膜透析支付比例为85%）。


　　4.住院。乡级医院（含社区卫生服务机构）起付线为200元，最高报销比例为90%；县级医院（二级及以下医院）起付线为500元，最高报销比例为85%；市级二级及相当规模以下医院起付线为600元，最高报销比例为75%；市级三级医院起付线为1200元，最高报销比例为75%；省级二级及相当规模以下医院起付线为1200元，最高报销比例为70%；省级三级医院及省外医院起付线为2000元，最高报销比例为60%。具体如下图：


　　出院时年满80周岁以上的老人，住院报销比例在现行政策的基础上提高5个百分点。14周岁以下（含14周岁）的参保居民住院起付标准相应降低50%。


　　5.最高支付限额。城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元（含门诊统筹、门诊慢性病、重特大疾病、住院等统筹基金支付金额）。


　　三、大病保险


　　大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民个人不用缴费，重点对高额医疗费用给予补偿，进一步提高参保居民的医疗保障水平。


　　参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用（含规定的门诊重特大疾病）经基本医疗保险报销后，个人负担的政策范围内医疗费用超过1.1万元以上部分，由大病保险资金按以下比例报销：1.1万元—10万元（含10万元）部分，按60%的比例报销；10万元以上部分，按70%的比例报销，年度内最高支付限额为40万元。


　　大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实行倾斜政策，起付线为0.55万元，0.55万元-10万元（含10万元）部分按65%报销；10万元以上部分按75%报销，不设年度封顶线。


　　四、医疗救助


　　救助对象为民政部门核定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，农业农村部门核定的返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口（即纳入全国防返贫监测系统的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），以及县级以上政府规定的其他特殊困难人员。


　　1.门诊救助（9类门诊救助病种）：终末期肾病（门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、Ⅰ型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。


　　门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的以下9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。


　　2.住院救助：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准按2500元/年确定，因病致贫重病患者的住院救助起付标准按6000元/年确定。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。


　　3.救助限额：住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。


　　4.倾斜救助：对市域内和规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内年度自付医疗费用超过1.2万元以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。


　　五、“一单制”结算


　　特困人员、低保对象、返贫致贫人口在南阳市内定点医疗机构实行“一单制”；对低保边缘家庭成员、农村易返贫人口、因病致贫重病患者发生的医疗救助费用实行依申请救助，首次救助申请通过后，再次发生的医疗救助费用实行市域内“一单制”结算。


　　六、异地就医直接结算


　　异地长期居住人员、长期外出务工人员参保缴费后，可通过现场、电话、微信小程序/公众号等渠道向参保地医保经办机构申请办理异地就医备案。备案后在居住地（务工地）异地就医联网定点医疗机构住院发生的医疗费用可实现联网直接结算。


　　异地转诊转院人员，按规定办理转诊转院手续及电子转诊后，可实现在异地就医联网定点医疗机构联网直接结算。因急诊、精神病等原因未及时办理转诊手续的，应当在入院后7个工作日内补办相关手续。


　　七、不能报销的情形


　　下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：


　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；


　　（二）应当由第三人负担的；


　　（三）应当由公共卫生负担的；


　　（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；


　　（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；


　　（六）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定范围的（国家另外规定的除外）；


　　（七）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。


　　八、如遇相关政策调整，将按上级有关文件执行。


　　【编审：钟乾伟】