不限年龄、不限户籍、不限既往病史，医保个人账户可为全家人投保，随医保系统一站式赔付……今年初，杭州市唯一由政府引导支持的商业补充医疗保险“西湖益联保”，凭借着无门槛、低保费、高赔付的特点，吸引了近一半杭州人投保。
今天，杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”2022年度产品升级及续缴启动会在之江饭店正式召开。杭州市医疗保障局副局长孔德君、中国银行保险监督管理委员会浙江监管局人身险处副处长丁晓、浙江省保险行业协会副秘书长王荣根以及中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司总经理齐顺杨等5家共保体单位相关负责人出席。据了解，2022年度“西湖益联保”迎来全面升级，保障加量不加价：保额从300万元升至315万元；少儿医保及大学生医保参保保费从150元/年降至100元/年；责任二起付线由1万元降至0.7万元；同时扩展了保障责任，将常见的自费诊疗项目及医用材料费等纳入保障范围。“西湖益联保”是由杭州市医疗保障局指导支持的一款普惠型商业补充医疗保险，由中国人寿、人保财险、太平洋寿险、泰康人寿、平安产险等5家保险公司共同承保，其承保运营受浙江省医疗保障局、中国银行保险监督管理委员会浙江监管局、杭州市医疗保障局、杭州市财政局、国家税务总局杭州市税务局共同监督。 启动会上，孔德君表示，“西湖益联保”产品的推出和不断完善，彰显了我市共同富裕发展共享的“大理念”。2022年度“西湖益联保”的产品升级及续缴工作即将启动，为实现“西湖益联保”健康可持续发展，市医疗保障局将进一步指导督促承保公司科学精准地分析老百姓就医减负需求，不断动态优化产品方案，力争形成高投保率、高理赔率和高覆盖率的良性循环，建立起参保与赔付相互促进的稳定机制；将进一步指导承保公司加强“西湖益联保”宣传推广，主动倾听群众呼声，营造良好的社会氛围，切实提升人民群众的幸福感和获得感，筑牢共同富裕民生保障防线。
中国银行保险监督管理委员会浙江监管局人身险处副处长丁晓则表示，一年来，以杭州“西湖益联保”等项目为代表的我省商业补充医疗保险项目，有效衔接基本医保，对进一步提升不同年龄档次、不同收入水平、不同健康状况群体的医疗保障水平，打造全生命周期公共服务优质共享，缩小城乡、职业之间不同人群的医疗费用支出差距具有积极作用，对促进我省共同富裕示范区建设具有重要意义。
中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司总经理齐顺杨介绍，一年来，共保体切实落实该项目的保险责任和惠民初心，“共保体+风险基金”“商业+公益”“服务+可续”商业补充医疗保险的“杭州模式”初步形成，完善杭州市多层次医疗保障体系，助力解决因病致贫因病返贫问题的目标初步实现。
“西湖益联保”面向浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，投保没有年龄、健康状况、既往病史、职业类别等限制。它主要保障四个方面：一是大病保险补充；二是医保目录外相关药品、自费诊疗项目及自费材料补充医疗保障；三是特定肿瘤及危重症创新药品、耗材、诊疗项目医疗保障；四是罕见病专项药品医疗保障。其中前两类保障无缝衔接基本医保，随医保系统实现一站式赔付。简单来说，作为商业补充医疗保险，“西湖益联保”重点保障大病医疗、医保目录外自费药品、诊疗项目、医用材料、恶性肿瘤及危重症创新药品等费用，同时关爱部分罕见病人群，实现与社会医疗保险紧密衔接，着重化解老百姓因病致贫、因病返贫风险。 2021年度“西湖益联保”上线后，引起广大的市民强烈反响，首日投保人数突破30万，3天投保人数突破100万，2021年度参保470.24万人，参保率达42%，在全国主要城市同类型产品中名列前茅。
今年1月至9月底赔付3.78亿元
预计全年赔付率达90%
启动会现场，一位未成年参保人的爷爷作为客户代表，讲述了理赔经历。三年前，富阳的李同学（化名）突发腹痛，经检查，不幸患上急性胰腺炎，引发了肠梗阻和腹腔感染等并发症。急性胰腺炎的病死率较高，治疗费用可达上百万元，接下来的治疗期可能长达3—5年，家庭面临较大的经济压力。由于家中变故，李同学一直与81岁高龄的爷爷相依为命。幸好今年初李同学参保了西湖益联保，医疗费用清单显示，截至8月底，总医疗费用是103.6万元，基本医保报销78.8万元，个人负担24.8万元，“西湖益联保”合计理赔16.88万元后，李同学个人仅需支付7.9万元。出院时，不需要提供医疗单据，也不需要向保险公司申请理赔，理赔款自动打到了李同学的医保关联银行账户中。“西湖益联保”带病可投保、一站式理赔的特点，极大减轻了李同学一家的负担。近期备受媒体关注的单亲家庭双胞胎兄弟，因身患重度血友病，面临巨额医疗费用。好在年初西湖区民政局为他们投保了“西湖益联保”，在医保共计报销160多万元的基础上，西湖益联保又报销了208万元，双胞胎兄弟原本需要自费承担的260万元，减少到50来万元。家住淳安文昌镇的余先生也是西湖益联保的受益者之一。2020年，余先生突发脑恶性肿瘤住院。2021年就诊治疗产生医疗费约36.93万元，其中，医保支付24.94万元，“西湖益联保”理赔5.36万元，总体补偿率达82.05%。统计显示，今年1月—9月底，“西湖益联保”总体赔付5.08万人、26.20万人次，赔付金额37839.73万元，预计全年赔付人数将达到8万人，约90%的保费将用于减轻参保人的看病负担。孔德君表示，“西湖益联保”对医保未能覆盖的保障范围进行了有效补充，梯次减轻重特大疾病患者的就医负担，符合社会所需、杭州所能、群众所盼、未来所向。 中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司总经理齐顺杨介绍，从产品设计到运营服务，“西湖益联保”始终秉承普惠性原则。按照相关规定，“西湖益联保”将坚持保本微利运营，90%的保费要用于赔付，即使当年略有盈余，也要滚入下一年度，用于提高参保人的保障，真正实现“取之于民，用之于民”。
为了进一步体现产品“真普惠保刚需”的本质，2022年“西湖益联保”在保费、保额、起付线、保障范围等方面进行了全方位优化升级，可以总结为“一升二降三升级”。二降：对于参加浙江省子女统筹医保、杭州市少儿医保、大学生医保参保人减免50元/人，按100元/人收取；责任二起付线由1万元降至0.7万元。三升级：在原保障项目基础上，对责任二、三、四项目进行了扩充。其中包括了住院期间合理治疗所需的自费诊疗项目及医用材料费用，也就是常见的化验费、检查费、治疗费、手术费、材料费中的丙类自费项目，是市民看病时负担较重的部分；治疗恶性肿瘤用到的质子、重离子放射治疗费用；治疗戈谢病、苯丙酮尿症、庞贝氏病、法布雷病4种罕见病的专项药物。 据介绍，历史上责任二的扩展，就是将今年9月开始的追补报销方案固定在明年的保障责任中。根据第一阶段追补报销工作（1—7月发生的相关医疗费用）统计，新增了26078名参保人获得理赔，共计新增赔付1.4亿元。
即日起开始参保缴费
医保个人历年账户余额可为全家投保
即日起，2022年度的“西湖益联保”参保缴费正式开始，2021年12月31日24时之前，浙江省本级医保和杭州市基本医保参保人均可投保，保单在2022年1月1日生效，保障期至2022年12月31日。其中，新生儿、转业军人等特殊群体在以上参保期外按规定首次参加基本医疗保险的，中途也可参保。为了提供便捷的参保服务，西湖益联保有6种参保途径可供选择，参保人可以在“西湖益联保”微信公众号、“杭州医疗保障”微信公众号在线投保，也可以通过承保公司二维码、“浙里办”以及支付宝渠道参保缴费。不方便线上缴费的参保人，可前往承保公司公布的服务网点窗口、企业人事部门、各区县、乡镇村委组织等线下渠道办理。“西湖益联保”支持支付宝、微信、银行卡和现金支付，也可以使用医保账户余额支付，同时鼓励用参保人员个人历年账户余额为直系亲属（父母、配偶、子女）或近亲属参保，但被保险人须为浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。需要提醒的是，如参保人在2021年度投保页面中勾选了“连续续费”，并且使用了个人医保历年账户购买，那么不需要手动操作，系统已经提前发送续费提醒，并于10月15日至10月20日分批为符合条件的客户进行自动续费和扣款工作。若参保人不再需要续保，可在投保平台进行取消，2021年12月31日前取消不收取任何费用。但对于中断参保后再投保的，将有3个月的免责期，在免责期内发生的保险事故，将不能获得西湖益联保的赔付。 或上支付宝搜“西湖益联保”
几分钟即可完成投保。
2022年度“西湖益联保”常见问答
一、和2021年保障内容相比，2022年西湖益联保有哪些升级？
一升：即西湖益联保的总保额由300万元升至315万元。二降：少儿/大学生医保保费由150元降至100元，责任二的起付线由1万元降至0.7万元。三扩：责任二扩展自费诊疗项目及自费材料，即在医保定点医疗机构住院期间，产生的符合临床诊疗规范所需的医保目录外诊疗项目费用（诊疗项目及价格按照《浙江省医疗服务价格手册》标准予以赔付，但不包括特需、整形美容类项目，含后续浙江省医保局增补项目）及在医保定点医疗机构住院期间，发生的符合临床诊疗规范所需的自费医用材料费用。(医用材料须为浙江省药械采购平台内属于集中采购范围的医用耗材)。责任三扩展质子、重离子放射治疗，即被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用。责任四扩展四种罕见病专项药，已纳入浙江省罕见病用药保障中的“治疗戈谢病专属特效药思而赞、治疗苯丙酮尿症专属特效药科望、治疗庞贝氏病专属特效药美而赞、治疗法布雷病专属特效药法布赞”（符合浙江省罕见病用药保障药品，并经省罕见病用药保障基金、杭州市大病保险基金、本保险责任一报销金额可抵扣免赔额，剩余部分费用纳入本项责任赔付）。二、如何购买“西湖益联保”？
（1）“西湖益联保”微信公众号；（2）“杭州医疗保障”微信公众号；（3）承保公司投保二维码；（4）“浙里办”；（5）“支付宝”；（6）线下：承保公司公布的服务网点窗口、企业人事部门、各区县、乡镇村委组织等线下渠道办理参保缴费。三、“西湖益联保”有免责期吗？
答：对于连续投保本产品的不设置免责期。新生儿、转业军人等特殊群体中途参保可享受基本医保、大病保险政策的无免责期。投保中断有3个月免责期，首次投保客户免责期与基本医保待遇等待期保持一致。新生儿在出生后三个月内参加少儿医保的，无医保待遇等待期，否则少儿医保将设置医保待遇等待期，在第3个月享受医保待遇，同时本产品设置免责期与基本医保待遇等待期保持一致。四、起付线是什么？
答：起付线即免赔额，在本产品范围内本人承担起付线以下（含起付线）的费用部分。起付线以上金额按保险责任及给付比例进行理赔。浙江省本级职工和杭州市大病起付线由浙江省医疗保障局、杭州市医疗保障局根据相关文件对外公布。2021年省本级职工医保大病保险起付线为2.5万元。经民政部门认定的医疗救助对象起付线为1.25万元。杭州市大病起付线，按以下人群区分：持有效期内杭州市民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（简称“持证人员”）7500元，享受职工医保退休待遇的人员1.3万元，其他参保人员2.5万元。每项责任单独计算起付线，且责任二及责任三分项责任也单独计算。五、“西湖益联保”与其他“惠民保”类产品有什么区别？
答：（1）“西湖益联保”是根据《杭州市商业补充医疗保险实施方案》有关规定设计开发的商业补充医疗保险，是目前我市唯一一个由省市医疗保障局指导支持的商业医疗保险项目。5家承保公司（中国人寿、人保财险、太平洋寿险、泰康人寿、平安产险）由杭州市医疗保障局会同有关部门通过公开招标方式选择，其承保运营等受浙江省医疗保障局、中国银行保险监督管理委员会浙江监管局、杭州市医疗保障局、杭州市财政局、国家税务总局杭州市税务局共同监督。（2）“西湖益联保”可用参保人员个人历年账户余额为本人及亲属支付保费。其他“惠民保”类产品无此支付方式。（3）“西湖益联保”参保及赔付均一视同仁，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制。其他“惠民保”类产品一般会对部分肿瘤等重大疾病等既往症进行赔付限制。（4）“西湖益联保”理赔结算更便捷，可逐步实现出院结算时“一站式”理赔。其他“惠民保”类产品一般需要参保人到商业保险公司柜面申请理赔。（5）“西湖益联保”保险责任涵盖更广，不但包括住院、医保政策内费用，还包括规定病种产生的门诊费用、自费药品材料、高额创新药品及罕见病药品等。六、可不可以给家人或者朋友购买（投保）？
答：可以，“西湖益联保”鼓励为直系亲属（父母、配偶、子女）或近亲属参保，但被保险人须为浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。可在参保界面填写对应的直系亲属或近亲属信息，勾选人员关系，按操作流程完成参保。七、有杭州市医保，但人不在杭州居住是否能参保？有杭州医保，但不是杭州户口可以参保么？人目前在国外，但有杭州医保，可以参保么？
答：如是浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人，是可以参保的，没有居住地及户籍的限制。八、已经参加基本医疗保险，又买了商业大病保险，还有必要买西湖益联保吗？
答：有必要。本产品是医疗保障局等政府职能部门联合银保监等行业主管部门推出的政府民生项目，不但包括住院、医保政策内费用，还包括规定病种产生的门诊费用、自费药品材料、高额创新药品及罕见病药品等，保障责任广，且涵盖既往症，可以与商业大病保险相互补充。九、已经购买了其他保险产品，再买“西湖益联保”，报销顺序是怎样的？
答：通过省内定点医疗机构端刷卡“一站式”结算的人员，责任一、责任二会与基本医保一起实现“一站式”结算，故理赔顺序在其他商保之前；若由于其他原因基本医保未报通过线下零星报销，需通过社保或者商保公布的服务网点进行基本医疗保险申请报销，在基本医疗保险报销的同时将进行商保报销，故理赔顺序在其他商保之前；若在省外“一站式”结算的客户，因“西湖益联保”未能实现跨省“一站式”理赔，客户也需要通过杭州市各医保分中心服务大厅合署办公窗口或者商保公布的服务网点进行基本医疗保险申请报销，理赔顺序根据客户自身需求而定，也可以先通过其他商保进行报销后再通过相关网点进行报销。十、如何申请理赔报销？
答：“西湖益联保”与医保信息系统接通，执行出院等刷卡“一站式”理赔结算，即出院时通过医保系统直接结算报销。其他不符合刷卡“一站式”理赔结算的零星报销，需到医保服务网点专设窗口或者商保公布的受理网点进行办理，市区执行互通互办，桐庐、建德、淳安三地需回当地专设窗口或者商保公布的受理网点办理。创新药品及罕见病药品须通过“西湖益联保”微信公众号进行申领，审核通过后可到指定药店取药或申请送药上门，执行药店直付。质子、重离子产生的相关费用报销需线下提交到中国人寿公布的十家客服网点办理。十一、除了住院可以报销，普通门诊是否可享受保险待遇？规定病种有哪些？
答：普通门诊和慢病门诊不在报销范围内。需规定病种门诊，规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。规定病种范围可由杭州市医疗保障行政部门根据实际情况调整，经市政府核准后公布执行。十二、哪些自费药可以报销？哪里能购买？
答：1、关于医保目录内费用超医保限定支付部分，暂不纳入责任二赔付范围。2、关于责任二中医保目录外的药品，经过前期收集、评估，目前确认的首批“西湖益联保”保障责任二涉及的医保目录外自费药品共计475个品种（详见西湖益联保公众号-保障详情-医保目录外药品）。后续同步建立医保目录外药品动态更新机制。3、关于责任三创新药品及责任四罕见病用药，如已纳入医保的，则医保结算后剩余部分按医保目录内费用纳入责任一结算；如未纳入医保但符合责任三创新药品及责任四罕见病用药的，按对应责任承担。 记者 柴悦颖
编辑 谢珂
杭州日报 诚意出品
