前几期“医保热点”专栏，我们聊了基本医疗保险报销的有关政策，也知道基本医疗保险报销是有最高支付限额（即俗称的“封顶线”）的。那么，参保人得了大病花费超出最高支付限额怎么办？本期“医保热点”先从职工医保的超限额补充医疗保险说起。


　　先来了解一下什么是超限额补充保险？


　　所谓“超限额补充保险”是对参加城镇职工医保人员发生的超过基本医疗保险最高支付限额（目前我市基本险保险最高限额为6万元）以上的合规医疗费用再次给予报销的一个特殊险种。具体来说，当参保人在每个自然年度内住院（含门诊慢特病，下同）累计发生的合规医疗费用，经基本医保报销后，超过医保最高报销额度以上的合规医疗费用，由承办超限额补充保险的保险公司按比例给予报销。这也是通常所说的“二次报销”。


　　超限额补充保险和职工医保是什么关系？哪类人群需要参加呢？


　　超限额补充保险是对城镇职工基本医疗保险的有效补充，是基本医疗保险制度的一个重要组成部分。按照省、市有关文件规定，凡已参加我市城镇职工基本医疗保险的单位职工和灵活就业人员，必须每年度参加并及时缴纳超限额补充保险费用，方可享受城镇职工基本医疗保险和超限额补充保险待遇。通俗一点说，就是城镇职工基本医保与超限额补充保险实行了缴费和待遇的捆绑，参加职工医保必须参加超限额补充保险，不参加超限额补充保险将无法享受城镇职工基本医保待遇。同时，超限额补充保险享受待遇时间与城镇职工基本医保待遇时间一致，职工停止享受基本医保待遇时，超限额补充保险待遇也相应停止享受。


　　超限额补充保险缴费的标准是多少？缴费的方式又有哪些呢？


　　超限额补充保险按自然年度缴费。目前，我市超限额补充保险的缴费标准是每人每年108元，单位和个人各承担50%；灵活就业人员缴费由个人承担。缴费的方式主要有两种：一是单位工作人员到鞍山市医疗事务服务中心二楼服务大厅超限额服务窗口缴纳本单位职工的保费；二是灵活就业人员等，由个人到鞍山银行网点自行缴纳。目前，保险公司正在积极研究开发微信转账等多种缴费方式，方便参保人员缴费。


　　参加超限额补充保险能享受哪些医保待遇呢？


　　一个自然年度内，参保人员实际累计发生合规住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额6万元以上（不含统筹个人自付部分），由保险公司按90%的比例予以赔付；异地转诊、在非定点医院急诊住院治疗等发生的应由保险公司赔付的医疗费用，按80%的比例赔付；除急诊、抢救外，参保人员未办理转诊而自行到本市以外医疗机构住院治疗发生的应由保险公司赔付的医疗费用，按30%的比例赔付。超限额补充保险每年累计赔付最高金额为60万元。


　　举个例子：


　　假如在职职工李某因病在市中心医院住院，共发生医疗费用12万元，他能否享受到超限额补充保险待遇？进入超限额赔付应赔付多少钱呢？


　　首先，假设李某住院费用中有10万元进入基本医保报销范围，那么基本医保可报销金额为10万元×75%（医院报销比例）=7.5万元，但受基本医保封顶线的限制，最高报销6万元。因此，李某本次基本医保报销金额实际为6万元。


　　李某本次住院符合医保政策规定费用报销后超过了医保封顶线6万元便进入超限额补充保险赔付。那么我们再来看看超限额应赔付多少呢？扣除基本医保报销的费用（6万元）以及应由李某自行承担的统筹自付费用（6万元÷75%-6万元=2万元），本次进入超限额补充保险赔付的金额为2万元（10万元-6万元-2万元），按照90%比例报销，则超限额补充保险为李某报销金额为2×90%=1.8万元。


　　也就是说，经过基本医保和超限额补充保险报销后，本次住院，李某共报销了6+1.8=7.8万元。如李某年度内再次因病住院治疗，基本医保将不再报销而直接进入超限额赔付，直至超限额补充保险最高限额60万元。


　　目前，承办我市城镇职工超限额补充保险的公司是中国人民健康保险股份有限公司鞍山中心支公司，公司地址：鞍山市铁东区胜利南路81号（胜利路新光街交叉路口东北角）。联系电话：0412-2266598。同时，保险公司在海城市、台安县和岫岩满族自治县的医保经办机构设置了办理窗口：海城咨询电话0412-3160120，台安咨询电话0412-4895596，岫岩咨询电话0412-7795500。（未完待续）全媒体记者 刘晓峰