镇江市社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法

　　镇江市社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法

　　（镇政规发〔2023〕5号文延长有效期至2028年9月30日）

　　第一条??为进一步完善我市社会医疗保障体系，减轻参保人员自费医疗的经济负担，提高参保人员的医疗待遇，根据国家有关政策，结合本市实际情况，制定本办法。

　　第二条??本办法所称自费医疗补充保险是指基本医疗保险参保人员参加的一种补充保险，其住院期间发生的自费医疗费用依本办法的规定由自费医疗补充保险金予以支付。

　　第三条??市区范围内所有参加统账结合基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员，以及其他参加统账结合基本医疗保险的人员（含一至六级革命伤残军人）、参加离休人员医疗统筹的离休人员，均适用本办法。

　　第四条??自费医疗补充保险金缴纳标准：在职人员为年工资总额的0.3%；退休人员为年退休金总额的0.3%；一至六级革命伤残军人、离休人员为上年省社平工资的0.3%。

　　缴费比例（标准）将根据自费医疗补充保险制度运行的需要，由市医保部门会同财政部门提出，报市政府批准后向社会公布执行。

　　第五条??参保人员缴纳的自费医疗补充保险金，由市医疗保险经办机构每年1月1日前统一从参保人员医疗保险个人账户中一次性全额代扣。

　　伤残军人、离休人员的个人医疗费用账户划扣后，分别由原渠道补足至原政策规定的年均额度。

　　第六条??自费医疗补充保险金的支付范围和标准：

　　一、参保人员在住院期间使用超出《镇江市社会医疗保险药品报销目录》的药品（在国家药典所规定范围内）、采用超出《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目、使用未纳入基本医疗保险报销范围的医用耗材、人工器官所发生的医疗费用，由自费医疗补充保险金补偿40%。

　　二、参加本市特殊医疗保险补充保险的人员，先按前款规定享受自费补充医疗保险待遇，再按《镇江市社会医疗保险办法》第五十八条规定享受特殊医疗补充保险待遇。

　　三、伤残军人、离休人员住院使用的非目录药品费用，原由残疾军人医疗补助金、离休人员统筹金支付40%的部分，改由自费医疗补充保险金支付。

　　第七条??因下列情形之一发生的自费医疗费用，自费医疗补充保险金不予补偿：

　　（一）门诊（含门诊慢性病、门诊特殊病种）、急诊费用；

　　（二）在非定点医疗机构住院就医；

　　（三）生育、计划生育及因工（公）负伤类的医疗；

　　（四）至定点或非定点零售药店购药；

　　（五）与入（住）院疾病治疗无关的用药、诊疗及人工器官安装、医疗耗材使用等所发生的医疗费用。

　　第八条??在参保年度期间新参保人员、重新参保人员但未续保至当年1月1日的，自次年1月1日起参加自费医疗补充保险并享受相应待遇。

　　第九条??市医保部门应进一步完善医疗监控机制，建立自费医疗的监督管理制度，及时将定点医疗机构和定点医师使用自费药品、诊疗项目及自费医用耗材等医疗行为纳入医疗保险的医疗监管范围。

　　第十条??自费医疗补充保险资金实行单独核算，专账记载，专款专用，由市医保部门制定实施细则，通过招投标方式向商业保险公司进行再保险，资金由市财政等部门负责监管。

　　第十一条??对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人抢救所发生的自费医疗费用，自费医疗补充保险不予支付，由市医保部门按《镇江市社会医疗保险办法》的有关规定予以解决。

　　第十二条??本办法由市医疗保险局负责组织实施。

　　第十三条??各辖市可参照本办法执行。

　　第十四条??本办法自2010年1月1日起施行。