湖南日报·新湖南客户端记者 陈鸿飞 通讯员 李永民 周健 颜伶俐 康文萍


　　“现在住院检查少了，费用少啦。”12月5日，衡东县甘溪镇新杨村村民董水沅一见面，快人快语：去年，他患慢性阻塞性肺气肿在县中医院住院，医药费9312.25元。今年，又因肺气肿再次住院。“感谢国家医保的好政策，只花费5869.44元。这一笔医药费，节省了3442.81元。”董水沅说。


　　据介绍，目前，纳入衡东县基本医疗定点医院40家。其中，公立医院28家，民营医院12家；定点诊所18家；定点药店119家。


　　"安全规范用基金，守好人民看病钱"


　　没有全民健康，就没有全面小康。“近年来，随着深化医保改革和加大财政投入，元帅故里衡东县的医疗保障事业发展步入快车道。”县委书记谭建华说，2023年度，衡东县城乡居民参保512967人，城镇职工参保33352人，参保率96.50%，在衡阳市农村县市区排名第一。


　　“医疗保障基金是支撑医保制度的物质基础，老百姓的‘看病钱’‘救命钱’”。县委副书记、县长蒋崇华表示，严打欺诈骗保，确保基金安全是重大民生问题，也是重大政治任务。


　　衡东县以最大的决心，对欺诈骗取医保基金行为零容忍、出重拳、狠打击，铸造起捍卫医保基金安全的“铜墙铁壁”，让不法者“不敢骗、不能骗、不想骗”。


　　坚持高位推动，守护群众“救命钱”


　　“前几年能办住院手续，现在为何不能办？”前不久，新塘镇居民陈先生咨询衡东县第二人民医院刘医师。“现在县医保局查的严，如果患者没有达到住院条件，不符合住院指征的，一律不能住院治疗。”刘医师直言相告：患者该门诊治疗的，只能门诊治疗。


　　基本医疗保险作为基本的社会保障，医保基金任何的“跑冒滴漏”都是对“公平”和“效率”原则的双重伤害。


　　近年来，衡东县出台开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治一系列政策文件，开启新一轮打击欺诈骗取医保基金行为的整治工作。


　　"严厉打击欺诈骗保行为，坚决维护医保基金安全"


　　政令如山，令出必行。“要把底子搞清、问题查实、漏洞堵塞、短板补齐、责任压紧、制度健全。”衡东县委、县政府主要负责人挂帅，担任医保基金综合监管领导小组组长。建立基金综合监管协同工作机制，县医保、发改、公安等部门纳入协同工作小组，明确部门职责，健全协同工作制度，定期召开协商会议。


　　“老板，这盒健力多帮我用医保卡支付。”12月3日上午，衡东县城居民王先生到药店买保健品，要求用医保卡付钱。


　　“健力多属保健品，没有纳入医保支付范围。”药店负责人解释说，每年县医保局对定点医疗机构开展检查，核查药品的进销存账务。如发生违规，将会严肃处理。


　　此话不虚。“衡东县医保局组建工作专班，每年开展一次大规模集中专项整治行动。”局党组书记尹朝晖告诉记者，“在专项整治中，按照‘谁管理、谁负责、谁审批、谁负责’的要求，明确责任主体、重点整治内容及整治时间节点。”尹朝晖表示，医保基金是衡东54万多参保人员的救命钱，绝不能让其成为不法分子口中的“唐僧肉”，关键是要看能挥得出怎样的“金箍棒”。


　　据介绍，这次整治的对象涵盖所有医保基金利益相关主体，包括医疗机构、药店、参保人、经办机构、医药企业和政府部门，重点打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。


　　集中整治工作分为全面排查、督导整改、建章立制三个阶段，县直相关部门组成督导组，对各乡镇医院、各医疗机构整治工作落实、疑点数据核实、发现问题处理等情况进行督导。对集中整治工作不落实、推诿塞责、弄虚作假的，严肃追究责任。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，实行一案双查，在查处直接责任人的同时，依纪依法追究主体责任、领导责任。


　　衡阳市2023年医保基金交叉检查衡东县见面会


　　医保连着千万家，守护基金为健康。“每年4月，衡东县组织开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动。”县医保局长彭彦介绍，3年来，县里共开展宣传活动100多场（次），参与群众100万余人（次）。张贴海报、展板、横幅8000多张（幅），发放宣传资料30余万份，解答群众咨询50多万人（次）。


　　“在全县各大商城、超市、居民小区等投放淘屏等新媒体广告1万余次。”彭彦说，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围，对欺诈骗保行为形成了强大的舆论攻势。


　　“医保政策多，变化快。县里每年在文体广场搞医保基金监管宣传活动，老百姓明白了不能欺诈骗保。”洣水镇居民赵先生说，医保基金是老百姓的救命钱，不能动歪脑筋。


　　衡东县开展医保基金监管宣传活动


　　此外，衡东县医保部门在县级融媒体、衡东医保微信公众号、政策宣传栏、户外公告栏等平台，公布投诉举报电话和邮箱，向社会公开征集衡东县医保基金使用违法违规问题线索。


　　一场不留死角、较真碰硬的整治行动在罗荣桓元帅故里悄然展开。


　　形成高压态势，建起基金“防火墙”


　　衡东县一家医院存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目收费等违规行为。县医保局追回医保基金损失的同时，按照医疗服务协议有关条款，责令医院支付违约金，并暂停医院医疗服务协议……


　　经查，某乡镇医院住院患者罗某无故离院后当天未归，存在挂床住院的违规行为。县医保局依据双方签订的服务协议，对患者及定点医疗机构相关责任人进行批评教育，作出拒付该患者本次住院全部医保报销费用的处理……


　　“医保基金，是老百姓的救命钱，不该成为少数违规医药机构的‘肥肉’，也不能成为谁都惦记、都想分而食之的‘唐僧肉’”。县政府主要负责人说，确保医保基金安全，不仅是关切民生的大事，也是事关政治责任的重要任务。


　　医保工作人员对协议定点医药机构开展监管


　　防范基金风险，责任重于泰山。“三年来，衡东县定点医药机构通过自查自纠，查处违规金额125.07万元，全部追缴到位。”县医保局党组负责人说，持续的自查自纠活动，促进各定点医药机构规范医疗行为，倒逼严格管理和使用医疗保险基金。


　　据了解，衡东县还以日常巡查、专项检查、飞行检查、审计检查、重点检查为抓手，结合大数据筛查、现场核查等方式，对协议定点医药机构开展全覆盖监管。其中，2020年开展为期6个月的欺诈骗取医保基金专项治理，先后组织两轮专项稽查行动，重点查处虚假住院、挂床住院和超标准收费等违规行为。


　　2021年，该县深入开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治，对巡视、审计、飞检、信访、案件五个方面的问题线索进行大起底、大排查、大整改。2022年3月份又开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”，对2021年整治发现的问题进行全面“回头看”。


　　据统计，2020年至2022年，衡东县共开展各类检查行动600余次，累计处理定点医药机构194家（次）。解除服务协议6家，暂停服务协议7家，约谈协议医药机构163家（次）。追回违规基金1169.43万元，日常审核协议扣款累计3896万元。


　　执法人员正在检查定点医疗机构


　　严打骗保不手软，守好群众“救命钱”。“今年，衡东县加强骗保打击力度。”副县长尹朝晖说，要举一反三，整章建制，以案促改，建立健全长效机制;持续抓好欺诈骗保专项整治，加强监管，完善制度，堵塞漏洞。


　　县医保局作为县集中整治工作协调机制牵头单位，起草印发“开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治‘回头看’工作方案”，重点聚焦4类机构(基层医疗机构、社会办医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、定点零售药店)和5个专科(基因检测、血液透析、精神专科、心内科、骨科)的虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务、过度检查诊疗等违法违规行为。


　　“只有在打击医保欺诈行为上形成高压态势，让守法合规者获益，让违法违规者付出代价，才能发挥整治的威慑力，引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。”县医保局党组负责人告诉记者，这次“回头看”，医保部门牵头抓总，全面起底问题线索，14个责任部门各司其职、分工协作，形成强大的工作合力。


　　公安部门畅通行刑衔接机制，加大对欺诈骗保犯罪行为的打击力度;卫健部门抽调医疗、护理、管理等方面专家，参与专项检查;市场监管部门重点打击非法渠道采购药品、销售过期变质药品等违法行为;财政部门加大困难企业退休人员的医保补助金拨付……全县各部门共同撑起了基金“保护伞”。


　　执法人员正在检查定点医疗机构


　　截至今年11月底，衡东县共受理投诉举报案件3起，开展各类监管执法行动8轮（次）。检查定点医疗机构40家，定点诊所18家、定点药店119家，检查覆盖率100%；下发整改通知40余家，立案查处医保违法违规案件10起，向公安部门移送2起，追回基金100余万元，行政处罚150余万元，协议拒付1000余万元。


　　“高频高效的专项稽查行动，有效确保全县基金监管全方位、无死角。”县医保局党组负责人说，为保障全县医保基金安全夯实。


　　建立长效机制，织密监管“安全网”


　　保护群众“救命钱”，畅通群众“生命线”。要想全面监控“骗保”行为，事后追究是主要手段，但强化事前、事中的监管必不可少。为此，衡东县着力建立医保基金监管长效机制，保障医保基金安全。


　　近日，衡东县医保局通过对比县城某医院今年1至10月住院信息发现，有7人次涉嫌“挂床住院”，还有无指征使用药品的违规行为。


　　“骗保方式再隐蔽，也逃不过技术的火眼金睛。”衡东县医保局负责人说，去年，县医保局通过购买第三方服务从医疗机构药品费用结构、诊疗费用结构、检查检验费用结构等方面进行分析筛查疑似数据，有效识别出每家医院的过度医疗、药物滥用、医疗行为异常等违规问题。


　　行政执法案卷


　　大数据分析实现精准定位，靶向整治，事前、事中、事后全程智能审核、智能监管，则能24小时不间断守护医保基金安全。


　　12月3日，衡东县医保局在医保系统“两定机构”平台上对县人民医院提交“检查费超标”的初审意见，县人民医院收悉后，将相关检查费收费标准和使用方法一致的佐证材料上传“两定机构”平台进行申诉，县医保局通过核实，认定为合理收费。


　　医保基金“云监管”， 守好群众“救命钱”。衡东县医保局以打造“智能医保”为方向，充分挖掘新医保系统的智能“金库”功能，将定点医疗机构、诊所、药店、村卫生室全覆盖纳入监控范围，形成事前预警、事中控制和事后追溯的全过程智能监管。


　　智能监控、大数据等科技手段在衡东的广泛使用，揪出不少骗保案件，减少了老百姓看病支出。


　　医保窗口工作人员为群众提供暖心服务


　　今年来，衡东县除了创新科技手段，还制定严厉打击欺诈骗保维护医保基金安全的若干措施、基本医疗保险住院医疗费用审核管理制度等一系列文件，形成了一套相对完备的长效机制。


　　问渠那得清如许？为有源头活水来。医保基金监管能否畅通，关键在人。衡东县医保局坚持持证上岗、亮证执法。目前，该局共有27人获得行政执法资格。他们通过开展“医保大讲堂”“周五课堂”、医保练兵比武大赛、学法用法考试、外出交流学习、参加飞检及交叉检查等，全面加强监管执法队伍法律法规知识培训、岗位练兵和实践锻炼，执法能力全面提升。同时，局里聘请法律顾问，参与行政决策及执法案件的审核把关。


　　“多少人梦盼，多少人期望，医疗保险架起互爱的桥梁。爱心抹去忧愁的泪水，关爱生命，呵护健康.....”


　　医保窗口服务群众


　　医疗保障事关千家万户，惠及健康福祉。“要让人民群众对医保基金安全放心，监管部门自我‘亮剑’必不可少。”衡东县委副书记、县长蒋崇华表示，衡东县通过广泛宣传、专项整治、部门协同、智能监管、建章立制等各种手段，有效提升医疗保障基金监管水平。


　　“目前，衡东县已形成政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的约束机制，进一步挖掘医疗保障基金规范合理使用的价值。”蒋崇华表示，守护好人民群众的每一分“保命钱”。