#冬日生活打卡季#


　　按照国办发（2021）14号文件精神，即《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，按照这个文件精神，在坚持因地制宜，在整体设计的基础上，鼓励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。


　　建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的核心，就是改革职工医保个人账户，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。


　　2022年各个地方政府相继出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，这里大家看到的只有两个字的差别。国务院出台的是指导意见，地方政府出台的实施意见，一个是指导，一个是实施，大原则是按照指导意见的要求执行的，具体办法是由各个地方根据自己实际情况来实施的。


　　我国城镇职工基本医疗保险制度自从建立以来，对于个人账户资金的来源一直是三个部分。一是职工个人缴费的2%，这个部分是全部返还到个人账户；二是单位缴费部分要按照30%的比例返还到个人账户，但不是平均返还，而是按照职工的年龄结构返还；三是个人账户产生的资金利息。


　　除了在职以外，退休人员如果在职时按照统账结合的方式缴纳职工基本医疗保险的，退休后也会建立个人账户，个人账户的返还全部在统筹基金中返还，返还的比例大概是总体上在4%左右，返还的基数是按照上年度职工职工月平均工资作为返还基数，有的地方是按照当地退休人员的平均养老金作为返还基数。在没有改革之前，退休职工个人账户的返还没有考虑年龄的因素，只要是退休人员基本上都是没有差别的。


　　医保门诊共济保障机制建立以后，医保个人账户的返还比例将发生重大变化，即个人缴费的部分的2%要全部返还到个人账户，单位缴费部分不再返还。退休人员参照职工个人账户返还的方式，返还的比例也是控制在2%左右。在职职工单位缴费部分不再返还的到个人账户，退休人员返还的比例大概也减少了2%左右。


　　个人账户返还的医保费用减少了，减少的这部分钱，全部划入医保统筹基金，主要用于支付参保人的在门诊看病的费用。按照过去的规定，参保人的住院看病，起付标准以上，最高支付限额以下的部分，医保基金会按照比例进行支付，就是我们所说的医保报销的部分。但到门诊看病全部是由个人账户来支付，个人账户余额不足的，由个人用现金来支付，也就是说，到门诊看病基本上是自费。


　　门诊共济保障机制制度建立以后，大部分地方从2023年1月开始，将正式按照医保门诊共济保障机制的规定来执行。在职职工按照本人的缴费基数的2%返还，退休人员按照上年度职工月平均工资的2%返还。但各地的规定还是存在很大的差异，具体返还的比例还是要按照统筹区制定实施细则来执行。个人账户返还部分减少了，但到门诊看病至少可以报销50%的医疗费用。


　　比如按照四川省成都市的规定，以统账结合方式参保的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年成都市基本养老金平均水平的2.8%，按月计入个人账户。按照成都市的这个规定，改革以后，65岁的退休人员和70岁的退休人员是没有差别的。


　　再比如按照大连市的规定，在职职工是按照个人缴费基数的2%返还到个人账户，退休人员个人账户实行定额划入，划入额度为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，且今后不再调整，退休人员个人账户月定额划拨标准为80元。从大连市的这个规定来看，退休人员65岁和70岁也是一样的，没有差别。


　　综上所述，从2023年1月1日开始，随着各地门诊共济保障制度的实施，医保个人账户返还的资金会比原来有所减少，其中退休人员个人账户减少的幅度大概达到40%以上，大多数地方都是按照上年度退休人员的平均养老金作为返还基数，返还的比例为2%左右。有的地方是按照定额返还的方式，不再划分退休人员的年龄结构。医保个人账户返还的金额，在同一个统筹区65岁和70岁的退休人员基本上是没有区别的，具体金额是多少，要注意查看当地的门诊共济保障机制实施细则。