12月10日下午，2025年度广州“穗岁康”商业补充健康保险新闻媒体通气会在广州举行。羊城晚报记者从会上了解到，“穗岁康”运行4年来守护人数超1471万人次、累计报销20亿元，已获赔参保人中，人均获赔2.1万元，有9613人获赔5万元以上，获赔最多的达336.9万元，有效防范化解因病致贫、因病返贫风险。


　　获赔最多的达336.9万元


　　广州市医保局负责人介绍，“穗岁康”作为广州的惠民保，与普通商业保险有很大的不同，有政府挺、门槛低、保障大、理赔快等特点。


　　政府挺，是指“穗岁康”是经广州市政府同意、由医保部门指导的普惠型商业补充健康保险。门槛低，是指“穗岁康”是对全体广州常住居民开放，投保与理赔均无年龄、既往病史限制，自费药品报销不受病种及品种约束。保障大，是指“穗岁康”是按照“保本微利”原则确定保障待遇，覆盖住院、门诊特定病种、普通门诊等就医情形，每年仅需180元的保费，可享受高达245万元的健康保障，能有效减轻参保群众自费药品及检验检查费用上的负担。理赔快，是指“穗岁康”实现了与医保报销的“一站式”结算，赔付可“免材料、零跑腿、秒到账”。


　　据统计，四年来，“穗岁康”共为1471万多广州参保群众的健康保驾护航，为745余万个家庭筑建起安心保障，解决了超过9.3万名患者在高额医疗费用方面的后顾之忧，得到了社会各界的广泛认可和支持。


　　截至2024年10月底，“穗岁康”累计赔付70.2万人次，赔付金额20.3亿元，减轻个人负担率约37.3%。已获赔参保人中，人均获赔2.1万元，有9613人获赔5万元以上，获赔最多的达336.9万元。


　　每年五千名以上的港澳居民投保“穗岁康”


　　据介绍，在投保方面，2021～2024年“穗岁康”投保人数保持在354万～384万人之间，投保率始终稳定在基本医保参保人数的25%以上。投保人群的平均年龄为43岁，年龄最大的为106岁的高龄老人，年龄最小的为刚出生32天的新生婴儿，“穗岁康”得到广州市各年龄段市民的普遍欢迎。


　　除广州基本医保参保人外，投保人群中还包括约23万名在广州长期居住和工作的新业态从业人员，体现广州开放包容友好的城市温度；同时每年还有五千名以上的港澳居民投保“穗岁康”，也是市医保局贯彻落实《广州南沙深化面向世界的粤港澳全面合作总体方案》、在推动穗港澳三地医疗保障互联互通上的重要举措。


　　四年来，“穗岁康”还向593名百岁以上老人和543名见义勇为人员捐赠保费，体现社会责任感，弘扬社会正能量。


　　预估2024年度赔付5.5亿元，赔付率85.9%左右


　　在赔付方面，试点以来，“穗岁康”运行情况良好，项目赔付率、群众受益率、资金使用效率等指标评价均位居全国同类型商业补充健康保险项目的前列，同时实现了“应赔尽赔”和“资金略有结余”的目标。


　　2021～2023年赔付金额分别为4.72亿元、6.24亿元、5.2亿元，三年总体赔付率为80.3%。今年1~11月，共赔付16.1万人次，赔付金额4.6亿元，减轻个人负担率达38.1%。根据2023年度的历史赔付数据及今年1～11月的赔付情况，预估2024年度赔付5.5亿元，赔付率85.9%左右。


　　广州市医保局负责人介绍，“穗岁康”三项主要待遇中，待遇二住院自费药费和检验检查费用赔付金额占比最高，达68.8%，待遇一住院及门诊特定病种个人自付费用赔付金额占比26.8%。


　　“穗岁康”重点保障大病医疗费用、自费医疗费用的特色，切实减轻了参保群众个人医疗费用负担，有效提升了参保群众的综合医疗保障水平。


　　文 | 记者 陈辉


　　编辑：陈诗洁


　　来源：羊城晚报?羊城派