全民健康补充医疗保险


　　准入、负面两个清单


　　正式推出


　　12月31日，小布从市医保局了解到，经我市定点医院推荐报送和国家、省、市三级的临床、药学和医保专家研究评审，将截至2020年11月30日已在我市各定点医院使用且符合各项管理规定的671个自费药品、31多个自费诊疗项目，以及符合物价收费规定和临床诊疗规定、已通过医院内部招标采购等规范使用要求的医用材料（器械）全部纳入“浙丽保”保障范围。


　　根据《丽水市全民健康补充


　　医疗保险实施方案》规定，


　　为保障参保人员权益，


　　规范资金使用行为，


　　维护制度可持续发展，


　　现将全民健康补充医疗保险


　　准入清单和负面清单公布如下：


　　↓↓↓


　　01 关于药品


　　（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的药品纳入“浙丽保”范围：


　　1.使用已经纳入基本医保、大病保险、国家谈判药品、浙江省罕见病保障机制支付范围的药品产生的个人负担费用（自负费用）纳入“浙丽保”保障范围。


　　2.医保目录内乙类药品需个人先行自理费用纳入“浙丽保”保障范围。


　　3.属医保目录但不符合医保目录限定支付要求以及超出医保目录限额规定的符合法定说明书要求的西药、中成药、中药饮片费用纳入“浙丽保”保障范围。


　　4.截止2020年11月30日，根据我市各定点医院实际在用和报送数据，经专家评审，剔除主要起滋补保健、整形美容、疗效不明确、易滥用的药品后，已在我市定点医院使用因为尚未纳入基本医保和大病保险范围等各种原因不能纳入医保报销的671个自费西药、中成药和中药饮片纳入“浙丽保”保障范围。


　　5.国家和浙江省省级带量采购中标药品均纳入“浙丽保”保障范围。


　　6.参保人员持定点医疗机构医保医师出具的处方到指定定点零售药店配取已纳入我市基本医保门诊特殊病种及慢性病范围的药品、大病保险特殊药品、国家谈判药品、经定点医院特别报批的特殊药品费用可纳入“浙丽保”范围。


　　（二）以下药品不纳入“浙丽保”保障范围：


　　1.截止2020年11月30日，尚未在我市各定点医院使用过的自费药品，未经“浙丽保”谈判、议价、集中招标采购等形式准入的不纳入“浙丽保”保障范围。


　　2.已纳入“浙丽保”的药品在新一轮谈判、议价、集中招标采购过程中未通过谈判、议价准入或中标的,不再纳入“浙丽保”保障范围。


　　3.属国家卫健委公布的罕见病目录的病种，使用尚未纳入国家基本医保目录、浙江省大病保险特殊药品目录、浙江省罕见病用药保障目录、“浙丽保”谈判准入药品目录的药品费用不纳入“浙丽保”范围。


　　4.列入卫生健康部门重点监控目录且未纳入基本医保和大病保险目录的药品费用不纳入“浙丽保”范围。


　　5.单独使用时基本医保不予支付的中药饮片费用不纳入“浙丽保”保障范围。


　　6.膏方费用不纳入“浙丽保”保障范围。


　　7.主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品的中药饮片不纳入“浙丽保”保障范围，具体包括：


　　阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。


　　02 关于诊疗服务项目


　　（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的诊疗服务项目纳入“浙丽保”范围：


　　1.使用已经纳入基本医保、大病保险支付范围的诊疗项目产生的个人负担费用（自负费用）纳入“浙丽保”保障范围。


　　2.医保目录内乙类诊疗服务项目的先行自理费用纳入“浙丽保”保障范围。


　　3.经我市定点医院推荐和专家评审，将31个尚未纳入基本医保和大病保险范围的自费诊疗服务项目纳入“浙丽保”保障范围。


　　（二）以下诊疗服务项目不纳入“浙丽保”范围：


　　非治疗用途以及疗效不确切的诊疗服务项目费用不纳入“浙丽保”范围，包括：各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；医疗咨询费、中风预测、健康预测、预防接种等费用；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：不孕不育相关的检查和治疗费），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；特需医疗服务费用（包括超出基本医保支付标准的特需床位费用）。


　　03 关于医用材料


　　（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的医用材料纳入“浙丽保”范围：


　　截止2020年11月30日，根据我市定点医院结算数据和报送数据，我市定点医院原已通过医院内部招标采购在使用且符合物价收费规定、临床诊疗规定和注册证使用范围的医用材料（器械）全部纳入“浙丽保”保障范围。以上医用材料（器械）在使用中，应符合以下规定和要求，不符合以下规定和要求的不纳入“浙丽保”保障范围：


　　1.配套已纳入基本医保、大病保险支付范围的诊疗项目使用的医用材料产生的个人负担费用纳入“浙丽保”范围。


　　2.配套经我市定点医院推荐和专家评审纳入“浙丽保”保障范围的31个自费诊疗服务项目使用的医用材料纳入“浙丽保”范围。


　　（二）以下医用材料费用不纳入“浙丽保”保障范围：


　　1.不属于配套纳入基本医疗保险、大病保险、“浙丽保”范围诊疗服务项目所使用的医用材料、违反物价收费规定的医用材料费用、不符合注册证使用范围的医用材料费用、不符合临床诊疗规定和“因病施治”原则、存在临床滥用倾向的医用材料费用不纳入“浙丽保”范围。


　　2.截止2020年11月30日，尚未在我市各定点医院使用的医用材料，未经“浙丽保”谈判、议价、集中招标采购等形式准入的不纳入“浙丽保”保障范围。


　　3.已纳入“浙丽保”的医用材料在新一轮谈判、议价、集中招标采购过程中未通过谈判、议价准入或中标的，不再纳入“浙丽保”保障范围。


　　04 关于管理要求


　　（一）以下费用不纳入“浙丽保”保障范围


　　1.应当从工伤保险基金中支付的；


　　2.应当由第三人负担的；


　　3.应当由公共卫生负担的；


　　4.在境外就医的；


　　5.未纳入基本医保范围的康养费用；


　　6.法律法规规定的其他不予支付的费用。


　　（二）规范服务要求


　　定点医疗机构临床诊疗当中不符合因病施治原则产生的费用、不符合药品法定说明书的药品费用、不符合物价收费规定要求产生的费用不纳入“浙丽保”保障范围。


　　定点医疗机构要强化费用管控意识，落实费用管控主体责任。定点医疗机构在为参保人员提供服务过程中在同等条件下要优先选择基本医保目录内的药品和医用材料、国产药品和国产医用材料，存在可替代选择时应优先选择价格适宜的药品和医用材料。定点医疗机构要加强对医护人员管理，杜绝出现直接或变相引导患者使用高价药品、医用材料和进口药品、医用材料的情况，避免出现增加医保、“浙丽保”基金支出及增加患者医疗支出的情况。


　　（三）就医管理要求


　　参保人员在非定点医药机构产生的就医费用、未持定点医疗机构医保医师出具的处方到定点零售药店自行购药的费用不纳入“浙丽保”范围。参保人员按规定转市外就医并使用符合本清单要求的药品、诊疗服务项目、医用材料的费用，按照不超出本清单规定要求和我市支付标准纳入“浙丽保”保障范围。


　　（四）特殊费用管理要求


　　根据基本医疗保险支付管理要求，当次住院费用全额不能纳入基本医疗保险支付时，“浙丽保”对当次住院费用不予保障：


　　1.各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用。


　　2.尚未纳入基本医保支付范围的移植器官源、组织源及其获取过程、移植过程发生的医疗费用。


　　（五）其他事项


　　“浙丽保”准入清单和负面清单实行动态调整：


　　1.建立运行数据监控机制，对高额药品、诊疗服务项目和医用材料进行重点监控分析，对存在滥用倾向的药品、诊疗服务项目和医用材料及时调整出“浙丽保”保障范围。


　　2.基本医保、国家谈判药品、大病保险目录调整时，“浙丽保”清单相关的药品、诊疗服务项目和医用材料同步调整。


　　3.国家和省级集中招采的药品、医用材料调整时，“浙丽保”清单同步调整。


　　4.由市医保局会同承保机构，每年对我市定点医疗机构使用的药品、医用材料等开展谈判、议价、集中招标采购工作，通过谈判、议价准入或中标的药品、医用材料纳入“浙丽保”保障范围，由市医保部门会同承保机构确定后公布“浙丽保”用药（含医用材料）目录和相关管理规定。未通过谈判、议价准入或中标的药品、医用材料不再纳入“浙丽保”保障范围。


　　“浙丽保”


　　你保了吗？


　　编辑 | 苇 叶


　　来源 | 丽水网


　　责编| 昕 壹审核| 凡 影


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