关于医保诈骗的那些事儿
近日，福建省厦门市湖里区人民法院刑事审判庭法官先后为厦门弘爱医院医护人员，以及湖里区、同安区、翔安区各定点门诊医生开展反医保诈骗专题讲座，通过案例分析及政策宣导，生动阐释医保政策和相关法律法规，为维护医保基金安全，共同守护群众“救命钱”发挥了积极作用。
医保诈骗的表现形式
■ 自然人实施的医保诈骗行为
第一类是通过伪造病历等相关报销手续；第二类是冒用他人医疗保障卡就医的或将本人的医疗保障卡借给他人使用的；第三类是使用医保卡购买药品，进行倒卖从中获利的。
■ 医疗服务机构或医保经办机构实施的医保诈骗行为
定点药店的诈骗行为主要有：违规刷医保卡，为持卡人套取现金或购买生活用品等非医用物品的；提供伪造的票据、为他人开具虚假发票的；替参保人员将价格低廉的药品换成价格昂贵的药品等。
■ 参保人和医疗服务机构共同实施的医保诈骗行为
定点医院为患者开具虚假的发票，通过报销的手段进行医保基金诈骗；定点医院和患者双方共谋，将非医保用药写为医保用药。
医保诈骗典型案例
■ 林某某等九人医保诈骗案
■ 郭某某医保诈骗案
我国医保诈骗的法律规制
《医疗保障基金使用监督管理条例》
2021年5月1日起正式实施
第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
《中华人民共和国刑法》
全国人大常委会关于《刑法》第二百六十六条的立法解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条诈骗公私财物的行为。
《刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
来源：福建省厦门市湖里区人民法院
编辑：段茜茜
声明：本站所有文章资源内容，如无特殊说明或标注，均为采集网络资源。如若本站内容侵犯了原著者的合法权益，可联系本站删除。
