@新区人，您关心的“东坡惠民保”相关问题全在这里！
3月30日
由政府指导，眉山人专属的
普惠型商业补充医疗保险
2022“东坡惠民保”
产品上市
为了让大家更快捷的了解“东坡惠民保”
新眉儿整理了80个大家所关注的
参保、购买、保险、理赔
相关方面的问题
一起来看看吧
1. 什么是“东坡惠民保”？
“东坡惠民保”是在眉山市医疗保障局、眉山市金融工作局指导下，在眉山银保监分局监督下，在眉山市保险行业协会的支持下，专为眉山居民定制，惠及参加了眉山市基本医疗保险的职工和城乡居民的普惠型健康医疗保险，任何年龄、已患病人群均可参保。
2. “东坡惠民保”与其他商业保险的区别是什么？
商业健康保险根据不同的年龄设置不同的保费，年龄越大保费越高，同时绝大部分商业健康险不接受患有重大疾病的人群购买。
“东坡惠民保”具有以下特点：政府指导产品统一、定价统一、标准统一；无年龄限制；无既往病史限制；着重保大病、保重病。
3. “东坡惠民保”有哪些机构承保？
中国人寿保险股份有限公司眉山市分公司 （主承保单位）
中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司
中华联合财产保险股份有限公司眉山中心支公司
中国太平洋人寿保险股份有限公司眉山中心支公司
4. 哪些人可以参保“东坡惠民保”？
参加了眉山市基本医疗保险的城镇职工（含清算退休人员）和城乡居民，按照自愿原则，均可参加“东坡惠民保”。
5. “东坡惠民保”的参保条件？
参保“东坡惠民保”须是眉山市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，参保不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等投保限制条件。对于不符合参保条件的人员，承保公司不承担保险责任。
6. 农村医保或新农合，可以购买吗?
农村医保和新农合已于2015年并入城乡居民医保，属于“东坡惠民保”适用的参保人群。
7. 新出生婴儿、户籍新迁入人员、当期退役军人是否可以参保“东坡惠民保”？
可以参保，新出生婴儿、户籍新迁入人员、当期退役军人可随时参保；对于参保期结束后参保的新生儿、退伍军人等保障期间为自参保次日起至2023年4月30日24时止。
8. “东坡惠民保”的参保时间
3月30日0时至4月30日24止，新出生婴儿、户籍新迁入人员、当期退役军人可随时参保。
9. “东坡惠民保”的保险期限
在参保期内参保的人员保险有效期为2022年5月1日0时至2023年4月30日24时。缴费期结束后新参保人员，保险有效期为缴费次日至2023年4月30日24时。
10. 是否有等待期？
对本次参保和以后年度连续参保的，不设等待期，保障全年。
11. “东坡惠民保”是只有今年才可参保吗？之后是否会持续？
暂定计划每年3月30日-4月30日参保，根据市场的需求不断升级优化，在保险到期前，会提前通知参保人，请您密切关注【眉山 智慧医保】公众号。
12. 本市退休人员，或退休现居住在外省，可否参加参保？
只要参加了眉山市基本医疗保险的均可参保。长期在省外居住需办理异地就医备案，否则会影响后续理赔结算。
13. 参保人与被保险人关系？
参保人与被保险人关系仅限于：本人、配偶、父母、子女及有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。
14. 怎么为未成年人和家人参保？
未成年人需要由监护人父母操作进行参保。父母在参保人处填写自己信息，在被参保人处填写子女信息，关系选择子女，为其参保；
为家人参保请在参保人处填写自己信息，被参保人处填写需要参保的人信息，然后选择关系即可。
15. 孩子在外地上学，户籍在眉山，已参加眉山市的基本医疗保险。能否参保？
可以参保。
16. 投保是否需要体检？
带病也可以投保，不需要体检。
17. 孩子在外地上学，户籍在眉山，已参加学校的保险能否再参保？
不可以参保。
18. “东坡惠民保”个人参保途径有哪些?
可通过【保司业务员二维码】、【眉山智慧医保】公众号、【天府通办】APP、【市民云】APP进行参保。
线下参保：承保公司公布的服务网点窗口及经授权的银行、企业人事部门、各区县、乡镇村委组织等线下渠道办理参保缴费。
19. 提示“非眉山市基本医疗保险参保人员”
可能是参保人信息与医保系统不符。可核实并更改参保人信息，重新参保。
可到医保局核实是否属于2022年眉山市基本医疗保险参保人员。
20. 无法收到验证码
可能是网络信号不好或用户手机号填写错误，可核实手机号或稍后再试。
购买相关问题
21. “东坡惠民保”的保费是多少？
“东坡惠民保”是一年一保，保费一年一缴，目前2022年保费是59元/人。
22. “东坡惠民保”缴费成功后，保单多久可以生效？
保单生效日为2022年5月1日。
23. 是否能用医保个账购买？
不能用医保个账购买。
24. “东坡惠民保”个人支付方式有哪些？
可选择【微信】、【支付宝】支付方式，进行支付。支付完成后，页面会提示付款成功，并发送缴费成功短信通知。
25. 本人有眉山市医保，家人没有，能否为家人购买？
需要有眉山本地市县区基本医疗保险才可以购买。如家人没有眉山市基本医疗保险，则不能购买。
26. 本人没有眉山市基本医保，家人有眉山市基本医保，那本人能否作为缴费人为家人购买？
可以为家人购买；为家人参保时请在缴费人信息填写处填写自己信息，被保险人处填写需要参保的家人信息，然后选择关系即可。
27. 不是眉山人，但在眉山工作，有眉山市基本医保，能否购买？
可以购买。
28. 眉山人，在外地参加基本医疗保险的，能否购买？
不可以，只有参加眉山的基本医疗保险人员才可以购买。
29. 目前已经患病的或者住院的，能否购买？
本产品不限既往症，患病或住院均可以购买。
30. 可以购买几份“东坡惠民保”？
每位被保险人仅限壹份，超出壹份的部分保险公司不承担保险责任。
31. 购买“东坡惠民保”成功后，因其他原因导致基本医保中断，能否正常享受？
被保险人在2022年5月1日至2023年4月30日期间，若中断基本医疗保险，在停止基本医疗保险待遇后发生的医疗费用，将不进行赔付。
32. 参保后又取消订单了，能否再次购买？
参保开放期内，您可以再次购买。参保开放期结束后则不可以购买。
33. 参保期间可以取消订单吗？
若缴费人需要取消参保的，应在参保期间（2022年3月30日0时起至2022年4月30日24时止）内提出，相关保费全额原路退回至缴费人。在2022年5月1日0时正式起保后则不予撤单和中途退保。
34. 参保操作时，信息填写错误，如何修改？
可以将订单取消，重新提交进行参保。
35. 参保后，如何查询订单？
进入“眉山智慧医保”微信公众号，进入“办事大厅”，点击“东坡惠民保”进入个人中心进行查询。
36. 购买后，如发现参保人关系填写错了，能否修改？如何修改？
购买人与参保人关系在购买时提醒您选择准确所属关系，支付成功后将无法修改，如需修改，建议您申请退费后重新购买。
37. 未支付的订单查不到，如何付款？如何主动取消订单？
请您在“眉山智慧医保”微信公众号，进入“办事大厅”，点击“东坡惠民保”进入个人中心，查询自己的订单，会有相关订单状态、取消等功能。
38. 参保页、订单页显示异常如何处理？
由于同时段内参保人数较多，系统繁忙，偶尔会发生参保页、订单页显示异常情况。请稍后重新进入“眉山智慧医保”公众号操作参保或查询。
39. 已参保成功，怎么修改手机号码？
缴费人的手机号码无订单信息前可以修改，有订单后（含取消订单）则无法修改；被保险人手机号可以联系客服，提供需修改信息，后台为用户进行修改。
40. 若后续有信息需要更改，变更信息的流程是怎么样的？
参保时已经与医保系统进行身份校验一致，若后续需要进行参保信息变更的，请到承保公司公布的服务网点办理。
变更所需资料：申请人有效身份证件、被更正人有效身份证件。
41. 申请撤销参保的流程是怎么样的？
如在参保期，可关注“眉山智慧医保”微信公众号，进入“办事大厅”，点击“东坡惠民保”进入个人中心，订单查询下找到需要取消的订单，点击订单状态，选择取消订单，保费将在7个工作日内原路退回。
42. 参保期结束后如何申请退保？
为保障您的权益不受影响，建议您继续参保，在2022年5月1日0时正式起保后则不予撤单和中途退保。
43. 购买后是否提供纸质保单？
仅提供电子参保凭证。“东坡惠民保”为市内就医“一站式理赔”，不需要您出示纸质保单或电子保单，只要符合理赔要求，即可进行理赔。
44. 有了医保还有必要买“东坡惠民保”吗？
应该考虑购买。对于医保报销范围内的医疗费用，基本医疗保险和大病保险是按比例报销，医保报销后仍有部分医疗费用由个人自付，“东坡惠民保”可起到有效补充。同时“东坡惠民保”包含21种特药报销，专门针对眉山市高发疾病设计，降低自费用药造成的经济压力。
45. 如果本次错过参保机会，今年还有机会参保吗？
没有，2022年参保期为2022年3月30日0时起至2022年4月30日24时止。如果想购买的话，建议在参保期抓紧购买。
46. “东坡惠民保”最适合哪类人？
任何年龄、已患病人群均适合。
47. 可以给孩子买吗？
任何年龄人群均可购买。
48. 如何查询缴费是否成功？
可通过“眉山智慧医保”公众号查询。
49. 【保险责任一】的保障责任是怎样的？
在一个保险年度内，参保人员在医保定点医疗机构单次或累计住院（含Ⅱ类门特）发生的政策范围内费用（含起付线）、乙类先自付药品和诊疗项目部分，经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助等政府主办医疗保险报销后剩余费用，扣除1.8万元免赔额，按80%进行报销，报销限额100万元。其中：被保险人在第一次参保时已确诊为我市Ⅱ类门特管理病种的患者，按35%进行报销；
在第一次参保后且连续参保，在保险责任期内确诊为我市Ⅱ类门特管理病种的患者仍按80%进行报销。
50. 【保险责任二】的保障责任是怎样的？
在一个保险年度内，参保人员在指定医疗机构或药店购买的特定药品，扣除1.8万元免赔额，按80%进行报销，报销限额100万元。其中：被保险人在第一次参保时已确诊为我市Ⅱ类门特管理病种的患者，按35%进行报销；
在第一次参保后且连续参保，在保险责任期内确诊为我市Ⅱ类门特管理病种的患者仍按80%进行报销。
51. ‖类门特管理的病种有哪些？
目前眉山Ⅱ类门特管理病种有12类：
1. 恶性肿瘤（含急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤）；
2. 慢性肾功能衰竭尿毒期；
3. 器官移植、造血干细胞移植术后；
4.心脏安置支架和冠状动脉搭桥术后；
5. 血友病；
6. 再生障碍性贫血；
7. 地中海贫血；
8. 新生血管与黄斑水肿类眼底疾病（湿性年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管）；
9. 耐多药肺结核；
10. 肝豆状核变性病；
11. 普拉德-威利综合征；
12. 原发性生长激素缺乏症。
52. 哪些属于责任免除的？
1．应当由第三人负担的；
2．应当从工伤保险、生育保险中支付的；
3．应当由公共卫生负担的；
4．在境外就医的；
5．被保险人不按本市基本医疗保险、大病保险有关规定就医发生的医疗费用；
6．除另有约定外，当地基本医疗保险规定不予支付的事项；
7．保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任；
8.法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任；
9. 入院日期在2022年5月1日零时之前的；
10.被保险人在保险期间停止参加眉山市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保障待遇期间发生的医疗费用，属于保障范围内的医疗费不纳入本产品报销范围；
11.未在本产品指定药店购买的《东坡惠民保外购高额自费特殊药品目录》范围内的药品；
12.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；
13.当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付；
14.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付；
15.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。
53. 保险责任二的特药有哪些？
目前药品目录有21种特药，理赔时需要满足目录内规定的适应症范围。
药品有：可瑞达、欧狄沃、普吉华、泰圣奇、英飞凡、乐卫玛、爱博新、爱谱沙、赫赛莱、安可坦、安加维、释倍灵、艾博定、倍利妥、适加坦、唯可来、安适利、艾尼妥、朗斯弗、里葆多、万他维。
54. 如购买后保单生效了在哪里申请理赔？理赔流程是怎样的？
保单生效后参保人就医后可通过“眉山智慧医保”公众号，进入“办事大厅”，点击东坡惠民保入口，进入理赔中心。
55. 普通门诊发生的费用，可以用“东坡惠民保”进行理赔吗？
普通门诊发生的医疗费用“东坡惠民保”不在保障责任范围，不予赔付。
56. “东坡惠民保”理赔前报销流程？
参保人在市内就医时，出院结算基本医疗保险时同步一站式结算“东坡惠民保”。
参保人在市外就医或产生特药费用时，可通过“眉山智慧医保”公众号进行理赔申请。
参保人未享受基本医保报销的，本产品不承担相应的保险责任。
57. 哪些医院看病，能用“东坡惠民保”进行理赔？
保障责任一须在基本医疗保险定点医疗机构，保障责任二须在三级甲等医疗机构开具处方并在指定药店购药。
58. 如果已经买过其他商业型补充医疗保险，可以重复理赔吗？
不可以重复理赔，但如果属于“东坡惠民保”保障范围内，而其他商业型补充医疗保险未能赔付的部分，可以申请理赔。
59. 什么时候开始可以申请理赔？
参保期结束后，保险公司在完成承保以后，便可进行理赔申请。
60. “一站式结算”是什么？
参保人在市内就医时，出院结算基本医疗保险时同步一站式结算“东坡惠民保”。无需再提供纸质报销材料。
61. 理赔时效是怎样的？
（1）保险公司收到完整理赔资料后，10个工作日内作出核定，情形复杂的，30日内作出核定；
（2）对于属于保险责任的，在作出理赔核定后10个工作日内履行赔付义务，通过银行转账方式将赔款支付到理赔申请人提供的银行卡。
62. 申请理赔后，一般理赔款多久到账？
对于属于保险责任的，在作出理赔核定后10个工作日内保险赔款到账。
63. 如果住院期间保险到期,怎么计算赔付?
本产品只承担保险生效期间产生的费用。
64. 年累计免赔额是都在定点医院的累计额，还是多家医院合计累计额？
可多家定点医院合计累计。
65. 高血压、糖尿病可以理赔吗？
可以。
66. 工伤保险，“东坡惠民保”能否理赔？
工伤保险、医疗保险均属于社会保险“五险”中的一部分。
“东坡惠民保”衔接基本医疗保险，是在基本医疗保险的报销的基础上的报销。所以，如果用户无法在基本医疗保险中报销，那么“东坡惠民保”也不会报销。
67. 如果已经购买了其他保险产品，再买“东坡惠民保”，报销顺序是怎样的？
对于市内就医，“东坡惠民保”一站式理赔，出院即报销，其报销顺序是基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助、东坡惠民保、其他商业保险。
68. 工伤（职业病）可以报销吗？
本产品要求经基本医保报销后才可以理赔，工伤保险不属于基本医保，经工伤保险报销的，不予理赔。
69. 意外事故（非疾病）导致的医疗费用可以报销吗？
经基本医疗保险报销后的可以报销；应当由第三方负责的，不能报销。
70. 如果出险时有眉山本地基本医保，受理和结算过程中，转移到外地参保，还能理赔吗？
在眉山本地参加基本医疗保险期间发生的医疗费用可以正常进行理赔申请，转移至外地参保发生的医疗费用不在东坡惠民保保障责任范围。
71. 个人自付没有达到年度起付线是否需要提交理赔材料到保险公司?
不用。如个人自付部分未达到起付线的，无需提交材料至保险公司，但须妥善保管基本医疗保险结算单等相关票据原件。当年年度累计自付医疗费用超起付线时，可将本年度产生的所有理赔资料一并提交至保险公司审核，保险公司将根据保险责任一次性给付累计的保险赔款。
72. 如果理赔的时候眉山市基本医疗保险转移或者注销了，还能理赔吗？
在眉山本地参加基本医疗保险期间发生的医疗费用可以正常进行理赔申请，转移或注销后发生的医疗费用不在东坡惠民保保障责任范围。
73. 外省异地就诊能否报销？
经基本医疗报销后的可以报销。
异地就医已备案，且经基本医疗报销后剩余的医保范围内自付部分可以报销。未经异地就医备案的，不能报销。
74. 理赔次数有限制吗？
没有限制。
75. 【住院（含‖类门特）】理赔资料包括哪些？
1. 一站式结算：参保人在市内就医时，出院结算基本医疗保险时同步一单式结算东坡惠民保，无需提供理赔资料。
2. 个人零星理赔申请：
参保人在市外就医或因特殊情况未与基本医疗保险一单式结算的，参保人需自行申请理赔，所需理赔资料为：
① 一般参保人：被保险人身份证件、本人银行卡、基本医疗保险结算单；
② 未成年人：被保险人身份证（或其他身份证明）、基本医疗保险结算单、关系证明、法定监护人身份证件和银行账户；
③ 已身故被保险人：被保险人身份证（或其他身份证明）、基本医疗保险结算单、死亡证明（身故证明书、户口注销证明、火葬证明中只提供其一即可）、关系证明、合法继承人身份证件和银行账户；如存在多个受益人则可在一份“放弃权益声明书”上签字确认，指定一名受益人办理。
④ 保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其他材料；
⑤ 如被保险人委托他人申请理赔的，除提供上述资料外，还应同时提供受托人身份证件、被保险人（或监护人）签署的授权委托书，说明授权范围、事项。
76. 【特定高额药品费用】线下申请的理赔资料包括哪些？
① 理赔申请书；
② 被保险人身份证件和本人银行卡；如被保险人为未成年人，应提供被保险人身份证件、关系证明、法定监护人身份证件和银行账户；如被保险人已身故，需提供关系证明、合法继承人身份证件和银行账户；
③ 门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明、初次罹患相关疾病的病史资料、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告；
④ 药品处方、药品发票、费用清单；
⑤ 保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其他材料；
⑥ 如被保险人委托他人申请理赔的，除提供上述资料外，还应同时提供受托人身份证件、被保险人（或监护人）签署的授权委托书，说明授权范围、事项。
77. 对于处方的要求是什么？
使用药品的药物处方必须在保险期间内由三级甲等基本医疗保险定点医院的专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必需的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。
78. 线下怎么申请报销？
可携带相关理赔材料前往各区县行政服务大厅医保服务窗口申请理赔。
79. “东坡惠民保”理赔申请网点有哪些？
市本级：028-38166362 眉山市行政服务中心医保窗口
天府新区：028-36333111（转259）四川省仁寿县视高街道中建大道二段8号（眉山天府新区市民服务中心）
东坡区：028-38111690眉山市东坡区杭州中路16号
彭山区：028-37625125 眉山市彭山区彭祖大道北段235号
仁寿县：028-36208312 眉山市仁寿县文林镇仁寿大道二段45号
洪雅县：028-37403255 眉山市洪雅县洪川镇九胜大道371号
丹棱县：028-37202962 眉山市丹棱县外西街6号行政服务中心医保窗口
青神县：028-38850808 眉山市青神县财富中心政务服务中心医保窗口
80. 什么是指定专科医生？
指定专科医生：特定高额药品处方开具的指定专科医生指本公司指定的或当地基本医疗保险主管部门公布的具有开具特定药品处方资格的医生。专科医生须满足以下条件：
具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
② 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
③ 具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；
④ 确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。
责任编辑：蔡古梅
来源：社会事务局
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