近日，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）。财政部部长楼继伟此前表示，政府正在研究制定职工医保退休人员缴费政策，引起各方议论。此次意见的出台，公众关注的焦点仍在医保筹资“提高个人缴费比重”的问题上。对此，各方观点态度究竟如何？


　　张泽曦 综合自《观察者网》、《北京青年报》、《环球时报》、搜狐公众平台等


　　意见中指出，“在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。”


　　对此，有关专家称，2009年至2014年，仅城镇居民基本医疗保险人均财政补贴的增幅一直高于人均个人缴费增幅，从而使得人均筹资总额中财政补贴的比重越来越大，已经从2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%。


　　也就是说，在城镇居民医疗保险中，财政补贴与个人缴费之比从六年前的1.5:1提升到了2014年的4：1。财政补助已经占到医保筹资总额的四分之三左右，居民医保存在“泛福利化”倾向，未来应逐步改变目前个人与财政筹资责任失衡的局面。建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制，适当提高个人缴费比重，既符合精算平衡的原则，也有利于健全多缴多得激励机制。


　　即便如此，此项方案内容在互联网舆论场上仍旧招致骂声一片。不少人对此项方案提出了质疑。


　　质疑一、提高个人缴费比例已经进行


　　不少人认为，提高个人缴费比例其实不是“将来进行时”，而是“现在进行时”。


　　在2015年2月人社部发布《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》中指出，2015年各级财政对城镇居民医保的补助标准将提高，2015年城镇居民个人缴费基础也将提高。


　　通知明确，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例给予补助。


　　同时，为平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制，2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。这意味着，去年居民医保财政补贴的增幅，已明显低于个人缴费的增幅，两者的差距正在缩小。


　　据悉，2015年初出台的新增筹资将主要用于提高城镇居民医保参保人员待遇水平，落实基本医保和大病保险待遇政策，实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。而政府在这个方面再次出台政策，可能意味着个人缴费比例在一段时间内持续加速增长。


　　质疑二、国家财政收入去哪儿了？


　　观点一：医疗补贴在财政收入中占比过少,公费医疗制度应普及


　　有数据显示，目前我国整个社会保障支出仅占我国财政支出12%，远低于发达国家30%至50%的比例。而此前社保“十二五”规划提出的目标是，将社保支出占财政支出的10%提高到25%左右。


　　据统计，2014年我国城镇居民医保参保人数为31451万人，这意味着，按每人380元标准，3亿多人的全部补贴也不到1200亿，也不到2014年我国一般公共财政收入14万多亿的1%。如果孤立地从“财政补助380元、个人缴费120元”的比例上看，目前居民医保确实存在“个人与财政筹资责任失衡”的问题，但是，进一步从更宏观的“政府社会保障责任”尤其是“社保支出占财政支出比例”的角度审视，我国政府财政对于社保的保障投入和支出比例远非充足到位。


　　同时，不少人就为何我国无法普及公费医疗政策进行讨论。中国民间有很多人认为，政府应当把医保彻底担起来，实行全民免费医疗是政府义不容辞的责任。而且很多人相信，世界上“大多数国家都是这样做的”，而中国之所以没做到这一点，是政府用钱不当、且管理不善的结果。


　　观点二：公费医疗制度不现实，国家财政面临危机，国民将成受害者


　　有媒体指出，关于公费医疗的实际情况是，全球医保现状参差不齐。比如美国就不是“全民免费医疗”的国家，奥巴马从上任开始就推医保，要求所有人都付费参加，但截至目前参保人数仍未达预期。美国做不到，可想而知全球号称“免费医疗”的国家有多少是以讹传讹，或者是冒牌货。


　　中国财政给医保无限制输血有可能真的撑不住。这个事实很不招人喜欢，没脸见人，但它最终藏不住。一些人担心，它有一天会轰然砸到我们头上，让所有人不知所措。


　　国家绝大部分财政收入来自税收，随着老龄化时代的到来和医疗技术进步导致的额外费用增加，政府要想维持补贴医保的猛增趋势，通常只能强增税收。如果税源枯竭，就需大幅增加赤字。众所周知，这些都会从其他角度伤害公众的利益，损害民生。


　　必须指出，如果中国政府能够有财力补上医保的巨大缺口，再好不过了，相信任何一届政府也很愿意留下这样的美名。舆论施加一些压力，让政府尽量多承担一些份额，也有一定合理性。让那些专家们轻易不敢为政府“没钱”做辩护，虽然有那么点 “民粹”，但它有情理上的逻辑。毕竟民众想享受免费医疗，这种愿望放到时代进程中去看不仅正当，而且它应当是中国社会前方的灯塔。


　　质疑三、避免“泛福利化”倾向，国家福利何在？


　　观点一：弱势群体负担加重


　　有人提出，目前我国城镇居民医保所保障的，主要是社会上相对弱势的群体。


　　依据2007年国务院发布的相关指导意见，城镇居民医保的参保范围是“不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险”。


　　无论是未成年人还是非从业城镇居民，都是没有独立收入、需要社会照顾保护的相对弱势群体。从保障对象上看，相对于职工医保，居民医保原本就应当更具“福利化”色彩，不能简单说居民医保存在“泛福利化”倾向。如果大幅提高医保个人缴费比例，不仅会加重相对弱势群体的负担，也不符合维护弱势群体利益和社会政策要托底的社保原则。


　　观点二：福利社会还需努力


　　与此同时，中国医保的覆盖范围和含金量在新世纪以来都有了长足进展，这一点值得肯定，中国因此同大量发展中国家拉开了距离。通过深化改革让社会和国家尽量多承担一些，这是我们长期努力的目标。但中国的财力还远不足以把我们送入“福利社会”，我们需要冷静，不跟自己较劲，也不跟自己玩“朝三暮四”游戏。我们需以实事求是的态度对待因医保而生的种种问题。


　　质疑四、从其他方面寻求解决方案


　　观点一：政府应优化医疗领域的资源配置


　　还有人提出，政府可以通过改革优化医疗领域的资源配置，用其效果抵消医保费用的增加部分。比如公费报销导致药品浪费等等，应当是政府的努力方向之一。


　　观点二：其他方法见效慢，效益有限


　　实事求是说，优化医疗领域的资源配置的效益空间是有限的。一些学者对这方面的问题做了夸张和神化。比如公费报销导致药品浪费，这个问题中国在几十年里想各种办法试图解决，收获了不少效果，但要让它成为解决医保资金缺口的一个关键因素，显然不现实。


　　总而言之，国家财政就那么多，能够分出来补贴医保的那一块不可能无限增加。国人要掏一部分自己的钱就医，国家补贴另一部分，成为我们这个超大型发展中社会的现实选择。这些年国家补贴的比例越来越高，在前几年财政宽裕的时候尚能勉强为之。这两年财政收入增加缓慢，问题就严峻起来。


　　有鉴于此，即便提高居民医保个人缴费比例具有一定的必要性，也不能简单操切。一方面，提高的比例不宜过高，速度不宜过快，另一方面，财政补贴与个人缴费的最终比例究竟应是多少，如何确定“合理分担机制”，也不宜仅从减轻财政压力的角度考量，而更需充分着眼于对弱势群体基本民生权益的保障。


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