听说今年职工医保个人账户


　　由按年划账改为按月划账了


　　具体有哪些变化？


　　听说退休人员门诊起付线为500元


　　是每个月都要超过500元以上


　　才可以报销么？


　　......


　　事关医保


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　　资料图（来源：今日镇江）


　　听说今年职工医保个人账户由按年划账改为按月划账了，具体有哪些变化？


　　按照《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》相关要求，从2023年1月1日起，在职职工和退休人员的个人账户均按月划入。


　　我市退休人员：每月8日进行基本医疗保险个人账户的划拨。


　　在职人员（含灵活就业人员）和参加特殊医疗补充保险的退休人员：每月缴费到账后进行医保个人账户的划拨。单位缴费时间为每月11日至月底，个人账户划拨自每月11日至次月6日，在此时间段内到账均属正常。


　　参保人员就诊时的


　　支付顺序是怎么规定的?


　　本市门诊（住院）均采取“两段式”保障模式，参保人员产生的超过统筹起付标准的政策范围内基本医疗费用（以下简称基本医疗费用）由统筹基金按比例支付；统筹起付标准以下的基本医疗费用及超过统筹起付标准的剩余基本医疗费用由个人自付，个人账户有结余的可由个人账户资金抵扣个人自付部分。


　　按月划账后，门诊起付线


　　是否也是按月支付？


　　不是的，按月划账后如个人账户不足以支付起付标准以下费用需由个人现金支付，并按规定计入个人大病累计。就诊后按月划入的个人账户可用于抵扣下次就诊个人自付部分以及省级部门规定的其他用途。


　　听说退休人员门诊起付线为500元，是每个月都要超过500元以上才可以报销么？


　　不是的，只要职工医保退休人员年度内在普通门诊发生的基本医疗费用累计超过500元（2022年为1200元），后续在普通门诊发生的基本医疗费用就可由统筹基金按比例报销。


　　听说今年门诊费用限额是1万元，这1万元具体是指什么？是不是超过1万就不报销了？


　　这1万元指的是参保人发生的符合政策范围规定的基本医疗费用。


　　不是的，超过1万元的部分可纳入大病累计，由大病保险按相关规定进行支付。


　　 例如：


　　参保人小王年度内首次在某定点三甲医疗机构门诊就诊，产生基本医疗费用20000元，个人账户无余额，具体享受待遇如下：


　　统筹起付标准800元由个人自付；


　　超过统筹起付标准费用10000元，由统筹基金支付60%，报销10000×60%=6000元，个人自付4000元；


　　剩余费用超过统筹基金支付的费用限额，纳入大病累计，具体金额为20000-800-10000=9200元；


　　该笔费用纳入大病累计范围的金额为800+4000+9200=14000元；


　　大病保险基金支出（14000-6000）×60%=4800元；


　　该笔费用最终报销金额为6000+4800=10800元。


　　我是镇江职工医保参保人，现在门诊共济政策实施后，由单位缴纳的医保费用去哪里了？


　　职工医保门诊共济改革实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，用于提高普通门诊待遇（降低统筹起付标准、提高统筹支付比例）、门诊特殊病待遇（扩大病种保障范围）及住院待遇（降低统筹起付标准）。


　　什么是个人账户家庭共济使用？个人账户家庭共济的资金使用顺序是如何规定的?


　　个人账户家庭共济使用，是指职工医保的个人账户资金，从仅限职工本人使用，拓展到可以给家庭成员使用，家庭成员包括配偶、父母、子女。


　　家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。


　　家庭共济后是不是指个人的医保卡


　　可以直接给家里人用？


　　不是的，在进行个人账户家庭共济绑定后，参保人仍需使用本人医保卡在定点医药机构进行结算。在本人基本医疗保险待遇享受结束后，个人负担的部分按规定直接在主账户人账户余额中扣除。


　　如何办理共济账户绑定？


　　需要符合什么条件？


　　主账户人根据家庭成员的医疗需求，按照自愿原则，通过江苏医保云、统筹地区的医疗保障经办机构服务窗口等渠道，申请设立家庭共济关系。


　　个人账户家庭共济的适用对象范围为本市职工医保参保人员(以下简称主账户人)的配偶、父母、子女(以下简称家庭成员)，家庭成员应为本省基本医疗保险(包括职工医保和城乡居民医保)的参保人员。


　　我是镇江职工医保参保人，我父母是省内其他地市的居民医保参保人，请问是否需要办理异地就医到本市才能进行使用我的个人账户进行家庭共济？


　　不需要，异地就医系统和个人账户家庭共济系统相互独立，无从属关系。


　　 例如：


　　小王（主账户人）为镇江市职工医保参保人员，老王（家庭成员）为省内其他城市居民医保参保人员，建立个人账户家庭共济网后，老王在本人参保地定点医疗机构就医即可直接刷卡结算，享受个人账户家庭共济待遇。


　　需要说明的是，上述案例中，老王如果需要到其本人参保地以外的其他城市就医，仍需要按规定办理异地就医备案手续，方可实现直接刷卡结算并享受个人账户家庭共济待遇。


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　　来源：镇江医保