河南日报客户端记者 王小萍 王万红 通讯员 李铁军 李加


　　“在镇纪委的监督下，我们村去年缴纳医保效率也高了，也方便了，医保政策、费用明细大家都是清清楚楚的，现在缴费心里踏实多了、明了多了。” 日前，家住卢氏县杜关镇杜荆村的村民姚青波一脸满意地说。


　　据了解，自卢氏县超常规纵深开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治以来，该县持续深化医保制度改革，强化医保基金监管，推动医保业务下沉乡镇村组，全面落实医疗保障政策，服务广大群众，稳步推进全民参保。2024年9月，全省医药服务管理工作推进会暨支付方式改革培训会议在该县召开。截至去年11月底，该县医疗报销同比增长3.6%，次均住院费用同比下降7.5%，统筹费用同比下降11%，群众就医负担大幅降低，医保基金使用效率显著提高，“因病致贫、因病返贫”现象得到有效遏制，取得了医、保、患三方共赢可喜局面。


　　推广“医保DIP支付改革”提升医保效率。为超常规纵深推进集中整治，该县成立DIP 工作专班，从医保、卫健和医疗机构遴选医保、医疗、病案、编码、质控、信息、财务等专业人员30余名，组成DIP支付方式改革专业骨干团队，系统研究国家技术规范，有针对性地解决政策支持、业务培训等问题;建立定期部署、调度、总结工作机制，明确DIP审核、质控、结算、考核等分工和职责，一体推进DIP试点工作。组织人员赴周口考察调研，学习先进经验，组织全县定点医疗机构参加省、市改革培训会议，系统全面培训医院管理和技术规范，已累计开展DIP支付业务培训13次。目前，该县22家定点医疗机构已实现DIP付费方式全覆盖。


　　推动“医保规范化监管”合理适度医疗，规范诊疗行为。引导定点医疗机构加强病种管理，发掘各自的优势病种，严格按照“三合理一规范”控制总费用，合理优化费用结构，控制自费费用，降低药耗比，避免过度检查、过度治疗。同时，严把入院关，加强收治住院患者管理，合理控制住院人数，避免因降低标准入院进入低倍率组。强化数据采集。采取智能审核、人工复核、实地核查等模式，对定点医疗机构出院结算数据进行常态化采集，对低标入院、分解入院、高套分值等问题进行常态化自查，纵向涵盖一、二、三级医疗机构，横向包含城乡居民医保和职工医保。此外，强化提升定点医疗机构病案首页、医保结算清单填报、管理水平，准确对诊断、手术、操作等进行编码，不断提高数据质量。坚持源头防范。该县纪委监委将医保基金监督检查纳入推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，持续加大医保基金管理中虚报冒领、骗取套取以及医药购销背后的违纪违法专项监督力度，坚持从源头抓起，在各村（居）设置监督电话，要求村（居）监委会廉情监督员全过程监督监察医保收缴、报销工作。同时，督促县医保局将监管关口前移，建议二级以上医疗机构安装医保智能监管预警系统，将问题清单嵌入医院信息系统，构建全流程、网络化的医院智能监管预警系统，对诊疗行为进行全流程闭环的精准监管。


　　推行“医保综合柜员制”提高便民质效。制定《医保综合柜员制服务业务规范》，构建“一窗口受理、一站式服务、一次性办结”的医保经办服务模式。推动经办业务下沉，构建“服务不停歇、全年不打烊”的经办服务体系，实现全县19个乡镇便民服务中心医保服务窗口全覆盖。实行告知承诺制、容缺受理制、预约受理制、延时服务制，重点做好慢病本办理、异地就医转诊和直接结算，让数据多跑路、群众少跑腿。截至11月，该县基本医疗保险参保35.7万人，综合参保率97%以上，其中困难群众实现参保全覆盖，医保零星手工结算时限压缩了33%，累计服务群众13.7万人次。