7种情况医保不能报销


　　起付线以下医保不能报。起付线是医保报销的起付标准，各城市规定的职工医保、居民医保的门诊医疗、住院和大病报销都有不同的起付线，医疗费用在相应起付线以下金额，医保不能报销。以2020年北京为例，职工医保报销门诊起付线为1800元/年，住院起付线1300元（年度首次），大病医保起付线51383元；居民医保报销门诊起付线二、三级医院550元/年，一级医院100元/年，住院起付线三级/二级/一级医院1300/800/300元/年（年度首次），大病医保起付线39525元。具体标准参考各市社保局医保报销政策规定。


　　超出封顶线医保不能报。除了有起付标准，医保报销还有最高限额规定，超出部分的医疗费用不能报销。不同城市同样有不同的类型医疗费用的封顶线规定，具体参考各市医保政策规定。。北京2020年为例，职工医保报销门诊封顶线为2万/年，住院医保统筹支付部分封顶线10万，大额医疗部分封顶40万；居民医保报销门诊封顶线4000元/年，住院医保封顶线20万/年，职工和居民大病医保无封顶线。


　　超出报销比例医保不能报。除了起付线、封顶线，医保报销还有比例规定，超出比例部分费用不能报销。还是北京2020为例，职工医保门诊报销比例一级医院90%，二/三级医院70%，住院统筹部分报销按阶梯和医院等级报销比例在85-97%，大额医疗统一85%；居民医保门诊报销比例不同等级医院比例在50-55%，住院报销比例75%-80%，大病医疗60-70%。


　　超出范围项目医保不能报。按照规定，医保报销范围根据诊疗目录和服务设施目录，目录范围内的医疗费用才可以报销。有5类诊疗项目医保不报销：1）服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费等特需医疗服务；2）非疾病治疗类：美容、健美、矫型、减肥、增胖、增高项目、医疗咨询、医疗鉴定；3）诊疗设备及材料类：PET、CT、激光治疗仪等检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；4）治疗项目类：器官或组织移植，除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植、近视眼矫形术等。5）不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目、科研性、临床验证诊疗项目。这些特殊类医疗项目费用，医保都不能报销。另外3种情况造成的医疗费医保不报销：1）应从工伤保险基金、第三者或公共卫生负担的；2）境外就医。 第三者不支付或不确定的，由医保垫付事后追偿。


　　不在定点医院就医可能不能报。各地医保是有规定的定点医保医院的，而且不同等级医院（）就医治疗和住院，报销比例都不一样。医院一般分为甲类医院和乙类医院，甲类医院又分为一级/二级/三级医院。一般情况下，每人可选择4个医保定点医院（包括1个必选社区医院）。在医保定点医院治疗，可以直接刷医保卡结算，住院也可以直接报销，不是医保定点医院，在某些地区不是定点医院根据当地社保政策，有可能不能报销。当地的医保定点医院目录，在社保局网站或支付宝—市民中心—医保—医保定点医院入口都能查到。


　　超出医保药品目录不能报。国家医保局每年公布最新版《国家基本医疗保险药品目录》，只有在目录范围内的甲类用药，医保才可以全部报销，乙类只报销80%，不同地区报销比例不同，丙类、进口药/器械等都不能报销。


　　医保断缴超1个月不能报。目前大部分城市规定，停止缴纳医疗保险费次月起停止享受待遇。同时不同城市，医疗保险有不同的缓冲期，比如规定，90天内补缴医疗保险费的，从缴费次月起享受医保待遇；超过90天180天内补缴医疗保险的，3个月后方可享受医保待遇；180天以上补缴医疗保险费的，6个月后方可享受医保待遇。如果中断后超过期限未补缴的，视同重新参加医疗保险，中断前的缴费时间不计入连续缴费时间。目前很多城市规定大病医保与连续缴费年限相关，比如广东规定，连续参保时间不足12个月的，支付比例为60%；12个月-36个月，支付比例为75%；而超过36个月的，支付比例为90%。