医保要控制医疗支出，标准化是一环，系统又是另一环。标准化如各类行业代码（药品代码等）的目的是为了让治疗过程、定价和产品使用有准则可循，便于监控整个流程中的不合理或错误现象。系统的作用则是在就诊和付费环节拦截不合理治疗、欺诈等行为。这两者对于控费都缺一不可。


　　医疗信息公司目前已经开始通过系统方面涉足医保控费。比如，最近万达信息事前、事中、事后全流程监管的控费系统落户上海。如果说事后审核相对操作容易，事前和事中则需要介入整个就医流程，难度比事后大，意义也很大。


　　举个例子来讲，中国医保有一个很大的问题就是人头上的欺诈，简单说就是一家人都用一张医保卡。一些黄牛也用这样的手法操作。人头上的欺诈不仅导致医保费用的浪费，一旦发生医疗纠纷，还会出现病例混乱、责任不明等问题，对医疗数据的研究和收集也是噪音（无效数据）。这种人头的监督可以通过系统事前和事中控制来进行，对于年龄、性别、治疗方案前后无逻辑不匹配的情况自动筛查。


　　另外就是用药。中国的不合理用药、滥用药和检查是医保费用浪费的核心原因。这监控起来也并不容易，中国的病例不是电子化的，也没有类似美国CPT代码来规范治疗流程和定价，虽然药品代码刚刚启用，但总体来说，中国的医疗服务标准化很弱。


　　就某一病种而言，一个医生的诊断和结论可能和另一个医生相差十万八千里，也没有规则去规范治疗流程。这对事中监控就形成了一定难度。比方说，一个胃病患者如果没有感冒症状却开了大量感冒药，那么这里可能就有问题。一个医生的抗生素使用比例总是高于同类科室的平均，那么这里可能也有问题。这样的流程监控需要严密的一套代码和病种管理来配合，才能更好进行。


　　通过系统和标准化来帮助医保控费是一个开端。中国的医疗数据庞大但没有被很好地利用起来。这也是未来市场的机会所在。中国一方面需要系统、一方面需要标准制度、另一方面也需要大量会使用各类工具进行数据分析的人才。这一点中国还很缺，未来需求会很大。


　　控费未来的需求不仅在于医保一方，商业保险和医院也会有这样的需求。商业保险目前的困境同样是不能严格监控医院的治疗流程，甚至和医院系统的对接都是大难题，导致商保只能被动理赔。但如果要商业保险健康发展，未来和医院系统对接，进行标准化监控是必然的趋势。这就需要信息提供商提供控费的工具和入口。


　　对于医院也是这样。目前靠大处方大药品的模式是不可持续的，当医保的控费成型并收紧，加上商保发展起来在支付方市场更有话语权之后，医院迫于市场的需求会不得不寻求新的运营模式。到时候医保和商保一旦对不合理用药和治疗拒赔，用户就会有选择性地避开他们不能获得报销的医院，转而选择可以让用户自己和支付方都合理付费的医院。大处方大检查才会自然被市场淘汰。


　　这虽然是一种理想化的状态，毕竟目前而言医院过于强势，支付方反而出于被动地位，监控力度也不够。但未来通过标准化和系统来严密控制就医流程和付费是必然的趋势，背后的核心还是通过监控手段管理付费，并让用户形成自然选择，再逼迫服务方转变。


　　财新博客版权声明：财新博客所发布文章及图片之版权属博主本人及/或相关权利人所有，未经博主及/或相关权利人单独授权，任何网站、平面媒体不得予以转载。财新网对相关媒体的网站信息内容转载授权并不包括财新博客的文章及图片。博客文章均为作者个人观点，不代表财新网的立场和观点。