编辑：龚文婷实习生：钟子玥、胡莎


　　编审：李薇监制：胡武龙


　　一名乐安县男孩小坚


　　骑自行车玩耍摔伤


　　花了十多万元治疗费


　　家长去当地医保部门报销


　　却被告知


　　患者未满12周岁(事发时尚差12天)


　　骑车违法


　　所造成的伤害治疗费


　　不予报销


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　　一场意外男孩巷子内摔成重伤//


　　小坚很快被送至当地医院，由于伤情较重，又几经转院送至南昌大学第一附属医院。诊断确定伤情：“创伤性硬膜外血肿(左)，创伤性硬膜下血肿(双)，创伤性蛛网膜下腔出血，脑挫伤(右)，多发性颅骨骨折。”如今，小坚的母亲专门在家中守护，每隔一段时间要给他量一次体温，以便实时记录体温变化，体温如果升高则意味着病情恶化。


　　//报销被拒医保部门称行为“违法”//


　　6月12日，当李家人急急忙忙拿着材料来到乐安县医疗保险事业管理局(以下简称“乐安县医保局”)城乡居民大病和意外服务窗口时，工作人员的一句话让李家人傻眼了：“你家小孩还没满12周岁，骑自行车是违法的，因此医保不能报销医疗费。”不仅如此，窗口工作人员还告诉李家人，不但上一次的医疗费不能报销，后续因上次事故所产生的后续治疗费也都不能报销。医保无法报销，这对于李家人来说犹如晴天霹雳，无奈只能另筹资金用于治疗。


　　//如何定性骑车行为是否违法存争议//


　　李志强认为，他儿子骑车摔伤的地方并不是“道交法”里的道路，因此不能以此来定性他儿子的行为违法。他认为即使要认定孩子的行为违法，也应该由司法机关来认定，而不是由医保部门来认定，医保部门拒绝报销显然有失公允。对此，这家保险公司抚州市分公司认为，如需报销医疗费，伤者家属就要走司法途径证明小孩行为不违法。


　　//省医保局按《社会保险法》可报销//


　　省医疗保障局待遇保障处在接受采访时表示，《社会保险法》对不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费有着明确规定：第一、应当从工伤保险基金支付的；第二、应当由第三人负担的；第三、应当由公共卫生负担的；第四、在境外就医的。其中医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。


　　该处相关负责人表示，省医保局不好解释抚州市出台的文件，但省一级的医保就是按照《社会保险法》，只要排除《社会保险法》里规定的不予报销情形，其他情形就可以予以报销。


　　//专家说法不予报销的说法不成立//


　　江西农业大学法学教授高鹏也认同这一观点，他认为，根据《社会保险法》第83条“用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼”的规定，参保人可于6月12日起60日内向乐安县人民政府或抚州市医疗保险事业管理局提起行政复议；也可不经行政复议，直接向当地人民法院提起行政诉讼，要求乐安县医疗保险事业管理局履行医疗保险待遇义务。


　　7月23日下午，记者发稿前，承办医保的某保险公司抚州市分公司工作人员在电话中回应记者，经请示相关部门再次确认相关政策，前期不予报销是对政策理解错误，行政管理上的违法和文件规定的违法犯罪确实有一定区别，像小坚这种情况属于医保可报销范畴。


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