医保结算儿童用药，易出差错，要引起高度重视。


　　来源 | 药店经理人


　　为了方便老百姓门诊购药医保结算，医保部门将越来越多的零售药店纳入门诊统筹定点药店，与此同时也加大了监管曝光力度。


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　　成人刷医保购买儿药


　　药店被罚


　　近日，某地医保微信公众号发布了定点医药机构违规使用医保基金案例通报，某药店因成人刷医保卡购买儿童用药被处罚。


　　这是一例年龄用药不符的违规案例。案例显示，成人刷卡购买儿童用药，违规了。那么问题来了，在药店，出售儿童用药时能否医保结算呢？


　　一、家庭个人账户共济。目前，我们可以实现家庭个人账户共济使用给直系亲属、近亲属。当自己的孩子需要购买儿童用药时，是可以由家长使用自己的个人账户来刷卡买药的。但这里有一个前提，家庭个人账户共济使用需要本人绑定自己的直系亲属、近亲属后才可以使用。如果没有绑定，直接使用就会构成违规。


　　二、门诊统筹。目前，我们职工门诊统筹结算只限本人使用，是不能共济使用的。因此，如果发现购药人是成人，而所购药品是儿童用药并且给予了门诊统筹结算，这就构成了违规。


　　首先，医保基金使用需要满足合理性。合理性体现在很多方面，第一要符合医保医药卫生政策，其次要符合实际用药逻辑。成人刷卡购买儿童用药违规原因可能来自于以下原因。


　　一是不符合用药逻辑，存在年龄不符问题；二是程序上可能没有完成个人家庭账户的共济绑定。三是门诊统筹只限本人使用，不可共济给直系（近）亲属使用。对于此类违规问题，医保部门会根据问题的轻重程度结合医保服务协议给出约谈负责人、退回违规医保基金的相应处罚。


　　02


　　出售儿药


　　这些事情要注意


　　基于这方面的案例，药店同仁在出售儿童用药时需注意以下几点。


　　要确定是哪一种类型的医保结算。如果是家庭个人账户共济使用，就要先确认是否进行了绑定程序，如果没有绑定，不可使用此类结算方式。


　　建议药店工作人员熟悉家庭个人账户共济绑定程序的操作流程，可以随时随地指导顾客进行绑定操作。在此，切不可偷懒，存在侥幸心理，给予直接结算。大数据是留痕的，这样的违规问题迟早会被发现的。


　　如果是顾客要求门诊统筹结算儿童用药，那就直接告知他们医保政策是门诊统筹只限本人使用，不可以共济的。


　　在这里还有一个环节很容易忽视，那就是有的药店工作人员不是很熟悉药品目录，不知道所买的药是不是儿童专属的支付用药，以为是成人用药，直接就给按照门诊统筹结算。建议药店工作人员养成及时查询药品目录的习惯，可以结合药品说明书，当查询到某药品只显示是限儿童支付的，那么该药肯定不能用于成人门诊统筹结算的。如果还显示限成人满足一定条件后也可以结算，那就要区别对待了。


　　为了方便药店工作人员熟悉《药品目录》中儿童用药，以最新版为例，笔者汇总梳理了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》中与儿童相关支付的用药。


　　其中包括：艾曲泊帕乙醇胺片 ；重组人凝血因子Ⅷ注射剂；重组人凝血因子Ⅸ注射剂；醋酸艾替班特注射液；小儿法罗培南钠颗粒；恩替卡韦口服溶液；玛巴洛沙韦片；尼洛替尼胶囊；依维莫司片；盐酸右美托咪定鼻喷雾剂；用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药：石杉碱甲、甲氯芬酯、咖啡因注射剂、哌甲酯（ 口服常释剂型、注射剂 ） 、托莫西汀 （口服常释剂型）；儿童清肺口服液、儿童清咽解热口服液、开喉剑喷雾剂(含儿童型)；复方聚乙二醇(3350)电解质散；羧基麦芽糖铁注射液；硫酸氢司美替尼胶囊；乌司奴单抗注射液 ；西罗莫司凝胶 ；地西泮鼻喷雾剂 ；氟哌啶醇口服溶液；水合氯醛/糖浆组合包装；咪达唑仑口服溶液 ；水合氯醛糖浆 ；盐酸可乐定缓释片；孟鲁司特钠口溶膜 ；尼替西农胶囊等等。


　　要注意的是，上述儿童用药有些也可以用于成人，所以要及时查询药品目录来确定该药的医保支付条件，以免造成不必要的违规和药患纠纷。


　　综上，在药店，尤其是一些感冒流行季节，成人购买儿童用药是很常见的场景。那么在医保结算儿童用药时要引起高度重视。


　　药店工作人员务必要熟悉最新的医保政策，了解什么情况下儿童用药可以医保结算，什么情况下不可医保结算。对于不能医保划卡结算的要给予耐心的解释和情况说明取得顾客的理解。