整理：尚锋


　　近日，湖北省医疗保障局官方网站曝光台连续发布三期（第二期、第三期、第四期）医保典型案例，分别曝光医疗机构、药店和参保人或相关个人的医保违规典型案例，其中，多名医保参保人或相关人因骗取医保基金被追究刑事责任。


　　一、医保参保人及相关人


　　1、随州市杜某某虚开增值税发票重复报销医保基金案。


　　随州市医保局通过全国医保大数据比对，发现广水市城乡居民参保人杜某某存在虚开增值税发票重复报销医保基金问题，涉及医保基金168781.14元。广水市医保局依据相关规定，责令杜某某将违规报销的医保基金168781.14元全部退回。此案件依法移送公安部门。


　　2、咸宁市嘉鱼县刘某谎报第三方责任报销医保基金案。


　　嘉鱼县医保局根据实名举报，发现参保人刘某在施工工地摔伤，谎报为在家意外伤害进行医疗报销的行为，涉嫌将应当由第三人承担的医疗费用纳入医保报销范围，涉及违规医保基金10000元。嘉鱼县医保局依据相关规定，将案件线索依法移送公安机关。


　　3、孝感市云梦县李某出借医保卡冒名就医案。


　　孝感市云梦县医保局收到移交线索，与公安部门联合调查，发现由李某策划，将张某的社保卡出借给朱某在苏州住院三次，报销医保基金57150.22元。通过相关法律法规知识讲解，李某意识到出借医保凭证属于冒名就医，是骗取医保基金的违法行为，涉嫌构成诈骗罪，遂主动到县医保局退回了冒名住院报销的医保基金57150.22元，并到公安机关投案自首。云梦县刑警队对此案进行立案，目前此案在进一步侦办中。


　　4、黄冈市麻城市刘某宜骗取医保基金案。


　　麻城市医保局通过大数据筛查，发现刘某妮涉及“死亡超过1年仍参加基本医疗保险”问题线索。经调查核实，刘某宜使用其姐姐刘某妮的精准扶贫对象信息冒名住院，医保基金报销153862.23元。经麻城市司法部门最终认定骗取医保基金金额65133.85元。经法院审理判决，刘某宜犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币3000元。


　　5、医药销售代表杜某某涉嫌医保基金诈骗案。


　　松滋市医疗保障局联合公安部门调查，发现医药销售代表杜某某在患者不知情的情况下，使用电脑软件两次修改患者基因检测阴性报告原稿，涉嫌骗取医保基金112238.78元。松滋市医保局依据相关规定，追缴违规使用医保基金112238.78元。经法院审理判决，杜某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，并处罚金10000元，追缴违法所得880元上缴国库。


　　二、医保定点医疗机构


　　1、咸宁市通城县人民医院违规使用医保基金案。


　　经查，通城县人民医院泌尿外科将部分无医保编码耗材串换为“一次性使用非血管腔道导丝”进行收费，涉及违规医保基金325920元。通城县医疗保障局依据相关规定，追回违规使用医保基金325920元，并处2倍罚款651840元。


　　2、黄石市龚家巷社区卫生服务站违规使用医保基金案。


　　经查，龚家巷社区卫生服务站存在串换药品的违规行为，为应付医保部门检查，该服务站伙同他人伪造药品随货单，涉及违规医保基金43350元。西塞山区医疗保障局依据相关规定，追回违规使用医保基金43350元，并扣除1.1倍的违约金47685元，中止医保服务协议6个月。


　　3、恩施州咸丰县坪坝营镇官田堡村卫生室违规使用医保基金案。


　　经查，坪坝营镇官田堡村卫生室在2023年1月至3月存在串换诊疗项目、协助他人冒名就医、药品进销存账实不相符等违规使用医保基金问题，涉及违规医保基金6962.89元。咸丰县医疗保障局依据相关规定，责令其退回违规使用的医保基金6962.89元，并扣除2倍违约金16425.78元，中止该卫生室医保结算并限期整改，约谈了坪坝营镇中心卫生院分管负责人，并将该案依法移送咸丰县卫健部门。


　　4、潜江康复医院违法违规使用医保基金案。


　　经查，潜江康复医院在2019年4月至2021年9月期间，通过虚记费用、串换项目收费等违法违规使用医保基金，涉及违规医保基金754533.60元。潜江市医疗保障局依据相关规定，责令退回违规使用医保基金754533.60元，并扣除违约金1093571.90元；暂停该院成人康复医学科医保结算6个月；涉嫌犯罪问题线索移送公安机关处理。


　　5、神农架优抚医院违规使用医保基金案。


　　经查，神农架优抚医院存在串换项目收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗等违规行为，涉及违规医保基金223601.67元。神农架林区医疗保障局依据相关规定，责令退回违规使用医保基金223601.67元，处1倍罚款223601.67元。


　　三、医保定点药店


　　1、黄石市阳新县湖北吴都惠美家大药房违规使用医保基金案。


　　经查，阳新县湖北吴都惠美家大药房存在串换项目、处方用药与医保系统刷卡不一致、销售价格高于备案价格、无销售记录等违规问题，涉及医保基金31008.60元。阳新县医疗保障局依据相关规定，追回违规使用医保基金31008.60元，中止该定点药店医保服务协议1个月。


　　2、十堰市郧西县城关镇康复大药房违规使用医保基金案。


　　经查，郧西县城关镇康复大药房存在门诊慢病药品与慢病病种不符的问题，涉及医保基金4747元。郧西县医疗保障局依据相关规定，追回违规使用医保基金4747元，案件移送纪检监察部门。


　　3、咸宁市咸安区湖北高济明联医药商场连锁有限公司马桥二店违规使用医保基金案。


　　经查，咸安区湖北高济明联医药商场连锁有限公司马桥二店存在串换药品行为，涉及医保基金16454.66元。咸安区医疗保障局依据相关规定，责令退回违规使用医保基金16454.66元，并处2倍罚款32909.32元，暂停该定点药店医保服务协议6个月。


　　4、武汉市黄陂区宏康大药房连锁有限公司普生药店违规使用医保基金案。


　　经查，黄陂区宏康大药房连锁有限公司普生药店存在串换项目结算、药品实际销售数量少于医保上传结算数量等问题，涉及医保基金17277.3元。黄陂区医疗保障局依据相关规定，责令退回违规使用医保基金17277.3元，对自查上报的骗取医保基金3237元处2倍罚款6474元，对检查发现的骗取医保基金14040.3元处5倍罚款70201.5元，解除该定点药店医保服务协议，相关问题移送公安机关。


　　5、恩施州利川市怡佳康大药房违规使用医保基金案。


　　经查，利川市盛康大药房三分店2022年3月至2023年2月在未开通门诊慢特病刷卡结算的情况下，留存享受门诊慢性病参保患者社会保障卡，并通过利川市怡佳康大药房进行医保慢性病待遇结算，且结算药品、金额与实际不符，涉及医保基金20116.98元。利川市医疗保障局根据相关规定，责令退回违规使用医保基金20116.98元，并扣除1.5倍违约金30175.47元，中止该定点药店医保服务协议3个月。


　　6、武汉经济开发区齐心药店违规使用医保基案。


　　经查，武汉经济开发区齐心药店存在串换项目、超限制用药、无处方销售、进销存管理不规范等违规问题，涉及医保基金6802.12元。武汉经济开发区医疗保障局依据相关规定，责令退回违规使用医保基金6802.12元，对骗取医保基金1264元处5倍罚款6320元，对一般性违规使用医保基金5538.12元处1倍罚款5538.12元，解除该定点药店医保服务协议。


　　7、武汉市东西湖区幸福苑智鹿大药房违规使用医保基金案。


　　经查，武汉市东西湖区幸福苑智鹿大药房存在串换项目、超量开药、超限制用药、无处方、进销存管理不规范等违规问题，涉及医保基金12045.8元。东西湖区医疗保障局依据相关规定，责令退回违规使用医保基金12045.8元，对自查上报的骗取医保基金64元处2倍罚款128元，对检查发现的骗取医保基金484元处5倍罚款2420元，对一般性违规使用医保基金11497.8元处1倍罚款11497.8元，解除该定点药店医保服务协议。