来源：【中国卫生杂志】


　　医保支付方式改革从来都是医药卫生体制改革的重点、难点和热点。国家医疗保障局于2019年在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点，也就是CHS—DRG付费试点。2020年，该局又在71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，即区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）付费试点。2021年年底，这101个城市已经全部进入实际付费阶段。2022年，国家医保局启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，扎实推进这项支付方式改革在“十四五”期末实现全覆盖。目前，全国共有200多个地区正在推进住院费用DRG/DIP支付方式改革。


　　即日起，《中国卫生》杂志推出系列报道，系统梳理改革试点地区的所做、所得、所想，助益三年行动方案的实施。


　　湖北省宜昌市于2017年12月开始实施医保支付方式改革，探索“病种点数法”。2020年10月，被纳入国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革试点。


　　2021年12月，国家医保局确定宜昌市为全国12个DIP付费示范城市之一。12月底，全市职工和居民医保分别执行统一结算点值，15个参保地完成200家定点医疗机构共30万例住院病例，涉及金额14亿元的DIP年度清算，结算率100.87%。实现住院机构、参保险种、住院病例“三个全覆盖”，实现参保人均次住院费用、参保人自负比例、住院率“三下降”。


　　夯实数据基础


　　网络为先。宜昌市全面改造医保和定点医药机构系统接口，完成医保专网、卫生健康专网、电子政务外网“三网融合”，实现“市、县、乡”定点医疗机构医保结算服务全覆盖，确保定点医疗机构使用医保专网、卫生健康专网或电子政务外网均可与DIP系统结算清单接口对接，采取接口方式向医疗保障部门上报数据。2020年11月，建成并启用医保基金结算清单和编码数据共享平台。为方便医院内控管理，系统开放了院端查询权限，医院可以通过账号密码登录医院端，查询该院病案质量的审核情况、病种入组得分情况等。


　　标准为本。宜昌市是国家15项医保信息业务编码标准化工作的试点城市之一。严格按照国家医保局印发的15项业务编码规则和方法，制订全市标准业务编码以及基金结算清单技术方案。结合宜昌市医保信息化现状，开发宜昌市医保业务信息编码标准转换自动对照工具和辅助对照工具。建立标准映射库，将15项业务编码标准与现有医保信息系统对接，实现“双码同库”运行。2021年5月，全市定点医疗机构和零售药店全面贯标，全面实现医保业务编码标准统一、医保数据规范统一。


　　此外，宜昌市还致力于医疗保障基金结算清单标准化。组建由市县两级经办人员、信息管理人员及78名临床、病案、医保方面专家组成的专业团队，负责指导推进定点医疗机构结算清单业务编码动态维护、测试应用、组织推广等工作。结算清单首先在支付方式、招标采购、基金监管、智能监控等业务场景中，对医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材4项编码标准进行测试，测试平稳后再推广至15项医保编码在所有业务场景中应用。定点医疗机构按照国家《医疗保障基金结算清单填写规范》、疾病诊断和手术操作编码医保2.0版本的要求进行数据采集填报，于患者出院结算后7日内上传医保结算清单数据信息，清单数据与结算数据保持一致。医保信息系统对医疗机构上传的病案按照国家规范进行相关校验。实行193项结算清单数据指标“分批上传、同库维护”。


　　系统为基。宜昌市建成了较完善的符合本地实际的DIP信息系统。系统共8个功能模块，包含基础服务与支撑系统、数据清洗与质控系统、目录库系统、分值管理系统、结算与支付系统、预算管理系统、分析与评价系统、后台管理系统。


　　质量为要。在数据采集方面，宜昌市采集2017—2019年共1071736条病案数据上报国家医保研究院，覆盖所有二级以上医疗机构。在完成国家要求的历史病案数据上报任务后，宜昌市继续通过系统持续收集基层医疗机构2020年的病案数据，为基层病种测算、病种目录、分值测算提供历史数据支撑。在国家专家指导组质控组专家的指导下，以国家分组为基础，宜昌市对一、二、三级医疗机构2018—2021年4年病案数据进行了4轮次的清理和规范，医疗机构通过病案上报系统累计上报病案1292批次，完成校验入库的有效历史病案数量达2641079条。


　　在数据质量方面，针对部分定点医疗机构上传的结算清单数据质量不高的问题，宜昌市采用病案上传时和计算分值后的两次校验反馈“双保险”模式，以提升病案数据质量。即在定点医疗机构上传病案数据时，以疾病编码、疾病名称、结算金额等为判断条件通过系统自动校验，校验不通过的当即反馈给医疗机构进行校正。DIP系统接收到医疗机构的结算清单后，按照设置的质控规则，自动提示错误原因供医疗机构校正。通过两次数据质量校验后，病案数据整体质量明显提高，根据国家医保局预分组反馈结果并按照国家医保局校验规则，共剔除数据34318条，占数据总量的3.2%，上报病案准确率达96.8%。


　　构建本地目录库


　　分组方法。根据国家DIP1.0版目录分组规则，在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，以“疾病诊断”与“治疗方式”进行匹配并构建疾病组群，客观反映疾病和治疗的分布规律，以例数临界值明确区分综合病种与核心病种。对核心病种进行划定分组，兼顾病例入组率、变异系数与应用的便捷性、可比性之间的平衡，聚类形成基于大数据的客观分组，实现对临床复杂、多样的病例的共性特征挖掘，形成明确的分组及层级化的分组结构。按照病例数量对DIP进行收敛，组内差异度小则利于拟合不同DIP的成本基线，构建DIP的核心“支付单元”。在遵循国家技术规范的基础上，宜昌市对分组工具进行了大胆创新，为避免病种目录过度裂变，在国家级专家的指导下，宜昌市首创“等价集”分组工具，将临床类似、价值相近的手术操作合并分组，并剔除部分价值低的操作，排除“噪声”干扰，保证病种分组相对稳定。同时，为鼓励基层病种在基层医疗机构诊治，促进分级诊疗的形成，还建立了基层病种库。


　　分组结果。收集、清洗2018—2021年的有效病案数据2641079条，成功入组2454883条，入组病案占比92.95%。其中2195064条病案入组到核心病种中，占入组总病案数的89.42%；259819条病案入组到综合病种中，占入组总病案数10.58%。其中，采用“疾病诊断（ICD-10）前4位+手术及操作编码（ICD-9-CM-3）”的组合方式生成病种组合，病种组合人数大于等于15例，则该病种划分为核心病种；病种组合人数小于15例，则该病种划分为综合病种。


　　目前，宜昌市DIP病种目录库包含核心病种5666组（其中符合国家目录1.0版的4704组，宜昌本地目录962组）、综合病种1198组。同时，建立基层病种库204种，实行同病同价。


　　2021年清算共入组5795组，其中核心病种4529组，病例15.95万例；综合病种1091组，病例4.19万例；基层病种124组，病例10.41万例；床日病种51组，病例0.24例。通过特例单议确定分值的2308例。


　　基于疾病严重程度、肿瘤严重程度、年龄特征等因素，以大数据提取诊断、治疗、行为规范等特征，对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行量化评估，建立了正向辅助目录5231条，对变异系数（CV）超过0.6的病种进行精准的分值调节，充分体现临床实际成本。2021年6—11月的病例中，发生并发症/合并症的病例33741例，增补调校费用7813.41万元；发生肿瘤疾病的并发症/合并症、肿瘤转移、放化疗的病例947例，增补调校费用256.75万元；受年龄因素（18岁以下及65岁以上）影响较大的194例，增补调校费用48.66万元。


　　通过违规行为反向辅助目录，二次入院辅助目录扣减分值16.58万分，低标入院扣减分值1.83万分，建立了5%的病案质量调节金，年底通过病案质量指数辅助目录及专家评审，扣减病案质量调节金492.47万元。


　　完善配套政策


　　宜昌市对照国家试点工作方案及技术规范，结合宜昌市实际，建立了包含数据管理、预算管理、目录管理、病例评审、监督管理、绩效考核全过程的配套管理制度。


　　以宜昌市政府名义制定并出台了《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费试行办法》，要求完善总额预算管理，明确纳入DIP付费的范围和原则，按照国家统一规则建立本地病种分值库，做好DIP费用结算。


　　出台7个配套文件。制定《宜昌市区域点数法总额预算管理试行办法》，坚持全市统一确定区域点数法总额预算，实现全市同病同价，以区域点数法总额预算为主线，实行全口径、全过程、全员性、全方位预算管理。制定《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费数据管理办法》，内容包含数据采集与汇聚、质量控制、管理与应用、安全保护等数据生产周期。制定《关于公布病种目录库、医疗机构等级系数及病例分值确定办法的通知》，主要内容包括病种目录库及分值；医疗机构等级系数；病例分值确定；建立动态调整机制。制定《关于建立宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费病例专家评议评审制度的通知》，由病案质量指数考核和病案质量专家评审两部分组成，评审结果在病案质量评审结果中各占50%权重。制定《关于加强宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费监督管理的通知》，推进统一数据标准体系下的医保支付与智能监管的融合，进行事前、事中、事后全流程监测，依托信息化手段，建立数据异常问题发现机制、费用异常发现机制、行为异常发现机制、评价与处罚机制。制定《关于开展宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作考核评价的通知》，建立了比较完善的考核评价指标体系，包括组织管理和制度建设、数据质量指标、医疗服务能力指标、医疗行为和医疗质量指标、资源效率指标、费用控制指标、保护需方合理要求指标，将考核结果作为周转金、调节金拨付的重要依据。制定《宜昌市区域点数法总额预算和按病种分值付费医疗保障经办管理规程（试行）》，经办机构按照国家、省、市医疗保障政策要求，积极开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展协议管理、审核结算、考核评价、监督管理、协商谈判及争议处理等经办管理工作。


　　特色亮点见实效


　　“市级统筹”基本得到落实。按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确定DIP可支出总额和点值，实现预算从机构微观预算到区域总额预算的转变，最大程度化解医保基金超支和医疗机构补偿不足的风险，避免人为因素干扰，基金分配更合理。在不同核算区域实现“同病同价”，倒逼做实市级统筹。


　　“基层病种”引导分级诊疗。宜昌市DIP付费在核心病种中选择了204组适合二级及以下医疗机构诊治的病种作为“基层病种”。“基层病种”赋予统一标准分值，在不同级别的医疗机构间实现“同病同价”，通过约束或激励医疗机构的诊疗行为，进一步引导患者在基层就医。2021年DIP清算中，宜昌市三级医疗机构开展基层病种的结算率为87.41%，二级医院基层病种结算率为101.77%，一级医院达到了123.83%。通过结算率结构来看，基层病种充分发挥了医保对医疗服务供方的引导作用。各级别医疗机构在各分值区间的病例分布比例基本呈现大医院收治大病种，小医院收治小病种的状态，反映了医疗机构定位与服务能级相配备。


　　“结余留用”激发控费动力。宜昌市坚持将DIP最终决算支付金额及实际记账金额的差值作为医疗机构“结余留用”奖励，促进医疗机构以收入为中心向以成本为中心转变，回归价值医疗本质。落实集采结余留用政策，结余留用总额在全年DIP预算中予以扣除。支持和鼓励医疗机构注重提高结算率，在保障参保患者医疗需求的情况下，患者负担得以降低，基金使用效率得提高，实现医疗、医保和患者三方共赢。


　　“打包支付”助力门诊统筹。探索结核病按病种支付与DIP改革融合模式，将住院费用与普通门诊、慢性病门诊中涉及肺结核病报销的预算额度共同形成肺结核病打包支付总额，调整住院和门诊基金支出结构，发挥基金在重大传染病控制中的保障作用，也为未来门诊统筹支付方式改革探索新路。


　　“等价术式集”创新分组工具。宜昌市对分组工具进行了大胆创新。因为在一定病例数以下的病种组合过多会影响病种的应用效率，必须在精细应用与操作便捷之间寻找一个合适的平衡点，使得病种组合更易于分析和管理。为避免病种目录过度裂变，在国家专家组的指导下，宜昌市开发“等价术式集”分组工具，将临床类似、消耗相近的手术操作合并分组。这种办法剔除了部分价值低的操作，排除“噪声”干扰，在操作上最大限度“求同”，保证了病种分组的相对稳定性。


　　文：湖北省宜昌市医疗保障局党组书记、局长 孔磊，宜昌市医疗保障局党组成员、副局长 上官业声，宜昌市医疗保障局医药服务管理科科长 饶娅琦，宜昌市医疗保障服务中心副主任 彭静，宜昌市医疗保障服务中心医疗费审核结算科科长 陈翼


　　编辑：孙梦


　　审核：孔令敏 张士国


　　制作：中小卫2号


　　本文来自【中国卫生杂志】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。


　　ID：jrtt