▲医保服务站方便百姓办理医保业务


一年之计在于春，6万多名沙县小吃从业者如候鸟般，从三明沙县奔赴全国各城乡，开启热辣滚烫的创业新征程，为城市里忙碌的人们递上一份份实惠好吃的沙县小吃。
“扁肉是砖、面条是钢，建起了沙县的高楼大厦。”从上世纪90年代开始，在先行者致富效应带动下，沙县小吃通过“一家一店”经营模式滚雪球般地向外发展，越做越大。正如2021年3月习近平总书记到“沙县小吃第一村”俞邦村视察时所期许的那样，沙县小吃已成为门店超8.83万家、年销售收入超550亿元的特色富民支柱产业。

　　那一年，也是在沙县，习近平总书记叮嘱，“现代化最重要的指标还是人民健康，这是人民幸福生活的基础。”三明医保人牢记嘱托，秉持人民至上、生命至上的理念与担当，充分发挥医保的基础、杠杆和引领作用，不断提升医保待遇，优化医保经办服务，以医保支付方式改革为抓手，推动医保、医疗、医药“三医”协同改革，持续释放三明医改的改革红利惠及参保群众，为沙县小吃业者及其家属亲友提供多层次医疗保障，当好沙县小吃产业发展的坚强守护力量。


　　

　　少跑路 不垫资 直接报


　　小吃业者异地就医有“医靠”


“手机上备好案，就可以异地就医直接结算！这个服务太好了！”3月11日，春节后返回杭州开店的沙县小吃业者罗大姐为跨省异地就医直接结算服务点赞。

　　“沙县有句话叫，凡是有城市的地方，就有沙县小吃。那么，我们要做到的就是，凡是有沙县小吃的地方，业者都能享受便捷的异地就医服务。”三明市沙县区医保局局长江振声说。


　　

2017年，国家异地就医结算信息系统正式上线，沙县及时落地省、市医保局的部署，打通跨省联网结算通道，积极精简异地就医备案手续，拓宽异地就医备案渠道，推进完善“互联网+医保服务”，实现个人异地就医备案等多项医保业务网上办理。
由此，沙县小吃从业者完成简单的跨省异地就医备案后，在全国各地跨省联网的定点医疗机构、药店就医购药，都可以直接结算，为沙县小吃业者减少跨省异地就医垫款负担、报销不便和两地往返奔波等问题。
罗大姐正是这项医保便民服务的受益者。罗大姐的婆婆几年前在杭州生病住院，垫付了数万元的医药费，再拿材料返回沙县报销医药费。去年6月，罗大姐的女儿不幸被诊断患上恶性肿瘤住院治疗，在村医保协理员官家健微信指导下，在线办理备案手续后实现跨省异地就医结算。“女儿生病以来住院十多次，累计治疗费用20多万元，自己一共支付医药费4万多元，近80%的费用在直接结算时由医保基金支付了。非常方便，人性化，不用垫款，不用跑回沙县报销，减轻我的负担！”
群众的需求就是改革的动力，2023年，三明市及时推动国家跨省异地就医新规落地，进一步系统性破解群众急难愁盼问题：异地急诊也可直接医保结算，异地就医一次备案可多次就医，跨省异地长期居住人员可双向享受医保待遇……越来越便捷的跨省异地就医政策给众多身在他乡的沙县小吃业者吃了一颗“定心丸”。2023年，沙县区共有3.68万人（次）居民医保参保人员在异地就医，实时报销医药费3870.18万元。

　　

　　网上办 就近办 帮代办


　　医保暖心服务化“天涯”为“咫尺”


沙县小吃业者在异地打拼事业，突发疾病就医，却因为没有办理备案手续，而无法享受异地就医直接结算服务，需要返乡才能报销，报销比例还受到影响。沙县区医保部门急群众之所急、想群众之所想，全面推行医保服务“关口前移，重心下沉”，实现医保服务网上办、就近办、帮代办，让服务零距离，业务便捷办。

　　按照省、市医保局工作部署，沙县区集成线上医保经办服务，依托国家医保服务平台、省网上办事大厅、闽政通、e三明等网站和手机APP等多个公共服务平台，整合医保个人信息查询、异地就医备案、跨省（省内）转移接续、门诊慢特病病种申请等40余项医保经办服务；推进基层“贯通联办”，借助医保服务终端，将医保服务铺展延伸到乡镇（街道）、村（社区）和两定机构，构建县、乡、村三级医保经办服务体系，目前已实现12个乡镇（街道）经办服务窗口、191个村（居）委会网点全覆盖，配备专兼职人员205名，一方面将高频服务项目送到村民家门口，方便参保群众在家门口办理业务，为留守老人、儿童提供方便，另一方面为在远方打拼的小吃业者代收异地就医备案、报销材料，协助办理“互联网+服务”，起到“服务两头”的作用。


　　▲沙县区加强异地就医直接结算政策宣传


远在杭州的沙县小吃业主林阿妹就享受到了家乡医保协理员的“零距离”服务。
两年前，林阿妹在杭州医院诊断患了乳腺疾病。“生了这么严重的病，当时人很慌，出院后，才知道把材料寄回来给我们村的医保协理员素华姐，她帮我代办报销手续，才知道提前办理备案手续可以享受更高的报销。去年疫情期间，病情又复发，素华姐指导我及时在网上办理备案手续，报销了5916.26元，确实报销得更多了。”
“林阿妹第一次住院属于未备案自行转外就医，报销比例40%。第二次备案后跨省异地就医报销比例65%。”沙县区夏茂镇医保协理员饶雯雁时常轮岗到各村医保便民服务点，她对林阿妹的情况了如指掌。“医保协理员和村民是乡里乡亲，无论小吃业者在哪个城市，只要一个电话或一个微信过来，就能找到医保协理员，医保业务就可以帮代办。”
家乡医保的暖心服务化“天涯”为“咫尺”，小吃业者虽然身在天南地北，却能“零距离”享受医保服务和医保待遇，提升了获得感和归属感。沙县区城乡居民参保率连续三年达到98%以上，2023年沙县小吃从业人员通过互联网“一站式办理”，跨省通办、邮寄办理医保业务1万余件，目前异地就医备案有效登记达3万余人。

　　

　　分级诊疗 慢病防治 医保支付倾斜


　　村民家门口看病买药“医”路畅通


“让沙县小吃业者和留守家属病有所医，医有所保，医保除了做好服务保障，更起到杠杆调控作用，引领‘三医’协同保障人民健康。”作为12年坚持在三明医改一线的医保工作者，三明市医保局局长徐志銮这样说。
说起去年底经历的那场生命极速救援，沙县区夏茂镇俞邦村村民俞大伯心有余悸，“救了我的命！”
去年11月，俞大伯突发胃病，昏倒在卫生间里，不省人事，家人立马拿起手机拨通村医彭健康的电话。正在村卫生所忙碌的彭健康在电话里了解病情后，边拿起医药箱赶往俞大伯家，边同步联系了上级医院。
“不好，可能是胃出血！”沙县区总医院夏茂分院院长曹清水对当时的情形记忆犹新，当时立即启动“救援绿色通道”。在沙县区总医院专科医生的远程视频指导下，分院医生迅速为俞大伯采取抢救措施，救护车随即将他送往上级医院住院治疗，一周后治愈出院。
3月11日，彭医生来到俞大伯家，回访他康复用药情况。俞大伯说，他现在每个月到百米外的村卫生所找彭医生，花2元诊察费就可以拿药，所以，家里人就可以安心去安徽开店经营沙县小吃了。
众多和俞大伯一样留守沙县的村民就医用药问题能迎刃而解，正是三明医保、医疗、医药协同守护百姓健康的实践成果。三明市医保局将全市实行标准化建设的村卫生所纳入医保定点服务管理，共计开通1098家，其中沙县132家，覆盖率100%，解决村（居）民在家门口看病就医“最后一公里”。城乡居民在符合条件的村卫生所和一级医院门诊，可以即时结算，村卫生所一般诊疗费10元，由基金支付8元，个人支付2元；一级医院报销15元，二级及以上医院报销20元，一系列向基层倾斜的门诊报销政策进一步减轻了村民的就医负担。
“老俞现在康复治疗用药，属于慢病管理范围，日常由我管理。”在村卫生所里，彭健康指着卫生所一角整齐的药柜说，纳入慢病管理的村民每次只要支付2元诊疗费，就可以在村卫生所开到高血压糖尿病等6种慢性病39种基本药物，药费由医保基金支付，对于村民来说等于是“免费”。
江振声说，沙县所有村居都配备了像彭健康这样的村医或者医务人员在为群众健康服务，他们背后还有乡镇、县医院的专业支撑。“家家户户都有三级医生管护，就医用药都能医保报销，每个参保人都可以在家门口享有医保医疗协同服务，这是沙县小吃业者可以无后顾之忧安心闯天下的坚强后盾。”

　　

　　看好病 花少钱 保健康


　　医改“红利”撑起惠民“健康伞”


每个三明人都享受着三明医改的健康红利，沙县小吃业者和他们的家属也是重要的受惠群体。
走过12个春秋的三明医改，在前阶段基本解决群众“看病难、看病贵”问题的基础上，正不断拓展改革的深度和广度，以医保支付改革为抓手，实行县域医保基金打包支付，把医保基金按年度、按县域、按人头包干给各总医院，实行“超支不补、结余留用”，群众看病少，医保有结余，可以用于薪酬分配和健康促进，引导医院和医务人员将“治已病”与“治未病”并重，至2023年，全市医保统筹基金累计结余17.26亿元，为群众健康促进提供有力的资金保障，形成医保、医疗和百姓相向而行的良性互动局面。
沙县总医院外科五区病人黄大爷正是一名改革红利受益者。2023年，辗转厦门、福州求医的黄大爷在福州确诊胃癌进行手术，术后化疗呕吐反应严重，药食难进。“当时太难受了，想放弃治疗。”
正逢沙县总医院实施“向上借力”工程提升医疗水平，与省肿瘤医院共建开设了无呕病房。“正好，治疗这个症状的福沙匹坦双葡甲胺通过医保谈判纳入医保目录。有技术保障、有新药落地，我们可以针对他的病情进行整体治疗方案设计。”沙县总医院主治医生朱顺生说。
“不呕吐，吃得下，能睡着。”黄大爷说，医生对症下药，他现在已经在沙县总医院进行了六次化疗。
享受新治疗技术和新药，费用高吗？沙县总医院医保服务站工作人员邱怡萍介绍，黄大爷所患的肿瘤疾病治疗和康复属于三明城乡居民医保列出的37项特殊病种之一，年度医疗总费用超过10万元，进入大病保险，一年可报销门诊费30万元、住院费60万元。2023年三明城乡居民医保报销比例达67.93%，而37项特殊病种的报销比例通常在70%以上，高的95%。
黄大爷说：“生病以来总共花费的费用，包含交通费用、营养费用，我个人支付不到10万元。在家门口就能看病，医保报销还更高，真的太好了！”
医保基金总额包干杠杆调控作用进一步推动医疗机构从“管看病”向“管健康”转换，以百姓健康为中心的基层就医条件不断完善，各种贴心暖心的预防医疗服务持续落地。
沙县总医院副院长谢小红介绍，近年来，沙县区总医院升级服务模式，建设了疾病管理中心和健康管理中心、设置了疾病管理师和健康管理医师，推进“院前管健康、院中管诊疗、院后管康复”。充分运用医保结余基金，推动医生定期下基层巡诊，先后开展乙肝、肠癌等多发病的免费疾病筛查，并对筛查后的检查结果建立分级管理档案。
谢小红说：“我们惦记着在外创业的沙县小吃业主。每年在春节期间给返乡的沙县小吃业者发放健康大礼包，去年还派出团队和沙县小吃同业协会一道去到各城市，为小吃业者送健康，让他们在外创业打拼的同时也享受到家乡的健康红利。”
12年来，从医疗保险到医疗保障，再到健康保障，三明医保改革取得较为明显的成效，提高了医保基金使用健康效益，持续释放改革红利，惠及包括沙县小吃业者及其家属在内的三明人民少花钱、看好病、保健康，既走心又暖心，2023年，三明人均医疗费用2335.95元，远远低于全国全省平均水平，人均预期寿命达80.18岁，高出全国2.25岁。

　　来源丨福建卫生报