01


　　“邑康保”照护服务定点机构名单


　　02


　　“邑康保”照护服务保险金


　　的理赔申请流程


　　对于本产品责任五“照护服务保险金”的理赔，被保险人入住不同类别定点照护机构有不同的申请流程。


　　入住养老机构或医养结合机构，如何申请“邑康保”照护服务保险金？


　　理赔申请流程如下：


　　1.待遇申请


　　登记入住：被保险人在定点照护机构办理登记入住手续。


　　申请发起：被保险人由本人或亲属、代理人携带或填报相关资料向定点照护机构提出评估申请。


　　机构初评：定点照护机构按相关规定初审待遇申请人的申请资料及对参保人的日常生活自理能力进行初评，确定符合资质的申请人员名单，提交至承保的保险公司及第三方评估机构。


　　2.失能评估


　　经公开遴选后选定的第三方评估机构在定点照护机构初审后，对符合评估条件的被保险人发送《照护保障待遇评估告知书》，告知被保险人评估流程和注意事项，明确评估费用支付规则、承担的金额和收取方式。


　　第三方评估机构在定点照护机构初审以及被保险人签署《照护保障待遇评估告知书》后，按评估时间规则要求，对已通过申报资料初审的被保险人进行集中现场评估。根据评估标准，客观、公正采集评估信息，形成评估记录，并出具评审意见。


　　评估结果出具后，在定点照护机构内进行公示，公示期为7日。公示期内，被保险人对评估结果有异议的，可提交书面情况说明向第三方承办机构提出复核申请。


　　评估费用标准为每人每次160元。当评估结果为不符合重度失能标准（即Barthel指数评定量表评估结果高于40分时）时，评估费用由被保险人承担。


　　3.保险金给付


　　保险公司根据第三方评估机构出具的评估结果，对符合条件的被保险人发放照护服务保险金待遇，每人每月支付500元（入住机构不满整月的，按实际天数结算支付）。


　　以第三方评估机构出具评估通过结果的次日，作为照护服务待遇发放的开始时间进行理算。


　　针对特殊人群，政府部门对于照护服务保险责任受益人有另行约定的，从其规定执行。


　　若被保险人达到本合同约定的重度失能的程度后，其身体状态或健康状况发生变化，不再符合本合同约定的重度失能条件；或被保险人不再入住照护服务定点机构的，则保险公司停止给付照护服务保险金。


　　入住定点机构为医疗机构的，如何申请“邑康保”照护服务保险金？


　　1.申请方式


　　请关注“邑康保”微信公众号，点击 “个人中心”的“理赔入口”的“25年理赔入口”，即可在线提交资料申请。


　　2.申请资料


　　被保险人身份证件、银行卡、疾病诊断证明、病历资料、入出院记录。


　　3.申请操作指引


　　步骤1


　　进入“理赔入口” 后，点击选择 “照护待遇申请”，进入待遇申请界面。


　　步骤2


　　点击”立即注册“，登录后进行评估申请，添加参保人信息。


　　步骤3


　　核对参保人信息，进行自评估打分，确认自评结果后符合条件者填写申请信息后上传被保险人身份证件、银行卡、疾病诊断证明、病历资料、入出院记录。资料上传完成后，点击提交申请，即成功申请，请留意评估通知。


　　评估结果请留意“我的评估”


　　03


　　“保障责任五”常见不能报销情况？


　　?以下情形不予受理评估：


　　（一）处于急性治疗期或患有急性疾病，且临床症状和体征不稳定的；


　　（二）患有重度精神类疾病的；


　　（三）患有严重传染性疾病的；


　　（四）提供虚假材料的；


　　（五）非入住定点照护机构的被保险人；


　　（六）申请之日距上次失能评估结果不通过不足半年，且被保险人病情及日常生活活动能力无明显变化。


　　?经评估不符合重度失能条件：


　　经评估专家现场鉴定评估为不符合重度失能条件，不能享受待遇。


　　?未入住“邑康保”定点照护机构：


　　如已通过鉴定评估并享受待遇的，若不再入住“邑康保”定点照护机构或身故，则不再享受待遇发放。


　　?免责条款范围内：


　　因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的，本产品不承担赔付保险金的责任。


　　（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；


　　（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；


　　（3）被保险人服用、吸食或者注射毒品；


　　（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或者驾驶无合法有效行驶证的机动车；


　　（5）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱及核爆炸、核辐射或者核污染。


　　（6）以下费用不纳入本产品保障范围：


　　应当从工伤保险基金中支付的；


　　应当由第三人负担的；


　　应当由公共卫生负担的；


　　体育健身、养生保健消费、健康体检。


　　调整说明


　　由于承保公司的变更，我们需要您重新上传相关资料，以便顺利完成保险合同的转移和后续服务的提供。此次资料重新上传，旨在确保您的保险信息准确无误，保障您的权益不受影响。