本文将为大家科普以下几个问题：


　　1、医保类型


　　2、医保报销范围


　　3、医保报销的逻辑


　　4、配置商业医疗险保险的必要性


医保类型

　　医保目前主要分为两种：职工医保和城镇居民医保。


　　职工医保


　　简单说，社保里的医疗保险就是职工医保，除了国家承担一部分之外，其余用人单位承担一部分，职工自己再承担一部分。国家规定，用人单位必须给所雇员工缴纳社保，单位为员工缴纳社保是法定义务。《劳动法》第72条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”


　　其中，用人单位缴纳8%，个人缴纳2%。


　　比如你现在的工资10000元，公司需要缴纳：10000*8%=800元；个人需要缴纳：10000*2%=200元；职工医保还设立了个人账户和统筹账户，也就是说，个人缴纳的200元，放进个人账户里，用人单位缴纳的800元，放进统筹账户里。


　　个人账户的钱，就是医保卡里日常可使用的钱，可以用在医院门诊、药房用药，还有小额住院费用等由个人支付的费用。


　　统筹账户其实才是医保的重点，个人账户的钱只够日常生活的医药费用支付，统筹账户是一个大资金池，往往要花大钱，生重病的时候，它就派上了用场。职工医保常规的报销比例在70%-90%左右，皆是由统筹账户的资金来供给。


　　城镇居民医保


　　居民医保主要是给没有具体工作的人参加，比如农民、自由职业者，学生、小孩，还有老人等。


　　这些人都没有用人单位为其缴纳社保，也就是没有职工医保，所以一并只能缴纳城镇居民医保。城镇居民医保是一年交一次，一次保一年，每年年尾集中缴纳，可延迟一两个月，视每个地方规定而定。


　　今年的居民医保是380元，可由村委会代缴或自行去社保官网缴纳、银行代收等。城镇居民医保是没有个人账户的，所以不能用来刷卡买药等，只能用作报销。相对于职工医保，城乡居民医保的报销待遇会差点。


医保报销范围

　　医保报销的范围，主要是指三大项目：


　　药品项目


　　甲类药：由国家统一制定，采购、临床治疗刚需，广泛使用，疗效稳定，同类药物中价格低的药物，这类药物医保按规定100%纳入报销范围；


　　乙类药：可供临床治疗选择使用、疗效比较好、同类药品中比“甲类目录”药品价格较高的药品。采购成本偏高，医保大部分纳入报销范围，个人承担小部分费用。


　　剩下的丙类药品不属于医保目录范围，不可以使用医保报销。这种丙类药的占比有多大呢？


　　国家药品监督管理局官网显示，目前国产药品165475种，进口药品7091种。而国家医保目录中收录的药品数量为2643种，只占全部药品的1.56%。


　　如果你看病用到了不在医保目录中的药品，就需要自己承担药费，而这个可能性是相当大的。所以只依靠医保的报销，是远远不够的，还需要商业保险进行补充。


　　如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内，可以打开 “国务院客户端” 小程序，搜索 “药品”，点击 “国家医保药品目录查询” 即可。


　　诊疗项目：比如治疗费、检查检验费、手术费等。也是按比例报销，有的能报 100%，有的只能报一部分；而像体检、矫牙、减肥等项目，医保也是一分不报，都得自己掏钱。


　　服务设施项目：主要报销普通床位费，如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的费用没法报销。


医保报销的逻辑

　　我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报销范围（医保政策范围内费用）和不可报销范围（医保政策范围外费用）。以上内容也介绍了，可报销费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用不能使用医保报销。


　　我们通常所说的政策范围内的报销比例，是指医保可报销范围内的报销比例。在这些可报销的费用中，像起付线、医保三大目录内的个人自付部分等等也是不能报销的。


　　而实际报销比例，是参保人直接体验的报销度量，计算方法通常是将医保报销的金额与医疗总费用对比计算得出。


　　举例说明：案例一


　　李大爷退休职工，假如他在本地一级医疗机构可以享受92％的报销比例，那么：【最终需要他个人支付的费用】＝【医保目录外的自费费用】＋【可报销费用中的不可报部分】+【可报销费用中可报部分×（100％-92％）】


　　案例二


　　在职职工小张在三级医院住院治疗，共花费15万元，其中甲类费用2万元，乙类费用5万元（自付比例为20%），医保目录外丙类药品及诊疗费用8万元（不可报销费用），医保报销比例为80%，起付线800元。


　　医保可报销的费用：


　　20000*80%+(50000-800)*（1-20%）*80%=47488元。


　　医保不能报销的费用：


　　150000-47488=102512元


配置商业医疗保险的必要性

　　之所以说除了参保社会医疗保险之外，还有必要配置商业医疗保险，是因为：医保有超过某个金额就不再报销的规则（封顶线），并且乙类药需要部分自付，所有丙类药需要全额自费。而风险是不确定的，我们不知道我们将来会因为什么原因就诊，更不知道在就诊时医生给出的最优治疗方案中需要承担多少医保不能报销的费用。


　　下面两张，是某患者2024年2月乳腺癌的治疗费用发票。一期化疗费用13717.17元，医保报销454.88元；药品及材料费用2707.86元，医保报销181.97元……


　　这还是职工医保。当然了，医保的报销比例并没有这张票表述的这么低，只是患者使用的药品及诊疗费用可能恰好不报销，或者恰好就是这么低的报销比例。


　　而这张发票的药品费高达1402967.05元，医保统筹保险金额为46411.51元


　　下面是安联财险的一张理赔通知书。可以看到，它赔付了该患者所有的肿瘤质子重离子医疗费用，共计402980.43元。而这笔费用，医保是一分钱不报销的。


　　所以，社保和商业医疗保险相结合，才能充分应对我们的大额医疗费用支出风险。