大河报·大河客户端记者 张瞧


　　8月27日，记者从河南省人力资源和社会保障厅获悉，为落实党的十九大报告“2035年终结结核病”要求，进一步提高肺结核患者医疗保障水平，按照《河南省人民政府办公厅关于印发河南省“十三五”结核病防治规划暨实施方案的通知》和《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》精神，省人社厅、省卫计委联合下发《关于开展肺结核按病种付费工作的通知》(下文简称《通知》)，决定在全省开展肺结核按病种付费工作，并将肺结核纳入河南省重特大疾病医疗保障范围。据悉，2018年8月底前，各统筹地区出台实施方案，9月底前全面启动肺结核按病种付费工作。


　　记者查阅《通知》获悉，关于病种范围，要求参保患者患病第一诊断为肺结核(包括初治肺结核、复治肺结核、结核性胸膜炎、单耐药肺结核、多耐药肺结核和耐多药肺结核等6个病种)，且按照相关病种临床路径开展门诊或住院治疗的，实行按病种付费。相关病种临床路径由省卫生计生部门另行制定。


　　需要注意的是，参保肺结核患者门诊治疗实行按病种付费后，不再同时享受各地门诊慢性病待遇。在一个参保年度内，每个病种限享受一次按病种付费住院报销待遇，再次住院发生的医药费用不再实行按病种付费，按基本医疗保险相关规定报销。


　　关于医疗机构范围。肺结核按病种付费实行定点管理。肺结核定点医疗机构由医保经办机构从卫生计生部门认定的结核病防治定点医疗机构中确定。按照分级诊疗原则，县级定点医疗机构负责普通肺结核患者诊治和在省、市级肺结核定点医疗机构出院后继续治疗的患者;省、市级肺结核定点医疗机构负责耐药、疑难和重症肺结核患者诊治。


　　《通知》在定额标准方面，要求肺结核按病种付费实行定额管理，各病种门诊和住院医疗费用按相应的定额标准由基本医疗保险统筹基金和参保人员共同分担。定额标准包括各病种门诊或住院诊疗过程中，按临床路径发生的所有医药费用(国家重大公共卫生项目提供的免费抗结核药品除外)。医疗机构实际发生费用低于定额标准的，结余部分由医疗机构留用;实际费用超过定额标准的，超出部分由医疗机构承担。门诊病种可按治疗时间将定额标准划分为若干费用段定期结算。


　　肺结核患者门诊按病种付费治疗期间因病情变化需住院的，住院期间中止门诊待遇，实行住院按病种付费;出院后继续其门诊按病种付费治疗，直至完成疗程。患者中止门诊治疗期间的相应检查和治疗费用从门诊定额标准内扣除。


　　各统筹地区医疗保险经办机构要与医疗机构建立协商谈判机制，以临床路径为基础，综合考虑历史费用数据、医保基金支付能力、参保人员个人负担等情况，协商确定各相关病种的定额标准。按照分级管理原则，驻郑省属定点医疗机构和市、县属定点医疗机构的定额标准分别由省级和所在省辖市(省直管县)医疗保险经办机构确定。


　　具体保障水平如下：


　　(一)城乡居民基本医疗保险。实行按病种付费的肺结核门诊和住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付不设起付标准，住院病种按相应定额标准实行按比例支付：县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%;门诊病种按相应定额标准的80%支付，不再区分医疗机构级别。城乡居民基本医疗保险报销后定额标准以内的自付部分医疗费用，纳入大病保险、困难群众大病补充医疗保险合规自付医疗费用。


　　在脱贫攻坚期内，参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口发生的肺结核门诊病种，统筹基金支付比例提高到85%。


　　(二)职工基本医疗保险。职工基本医疗保险肺结核门诊和住院病种报销待遇由各统筹地区确定，原则上要高于城乡居民基本医疗保险5个百分点以上，且不低于现行职工基本医疗保险支付水平。按相应病种定额标准应由大额医疗费补充保险、公务员医疗补助或企业补充医疗保险支付的费用，按相关规定执行。


　　省直职工基本医疗保险统筹基金对肺结核门诊病种支付比例为在职职工85%、退休人员90%，住院病种按省直职工现行政策规定报销。


　　(三)经办管理。肺结核实行按病种付费后，医疗机构不再向患者出具一日清单和费用汇总清单。其他就医管理、结算办法等经办管理参照我省重特大疾病医疗保障等有关规定执行。


　　来源：大河客户端 编辑：任华飞