2023年12月8日，湖北宜昌，乡村卫生室外墙上张贴着缴纳城乡居民医保宣传海报。视觉中国|图


　　每年9-12月是城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）的集中参保缴费期，这几个月，不少人都会在心里算笔账——参加居民医保究竟值不值。


　　城乡居民医保与职工医保同属于基本医疗保险制度。与职工医保不同，居民医保遵循自愿原则，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。


　　此前，国家医保局回复南方周末记者，过去20年，每人每天缴0.46元的医保，就能得到政府1.12元的补贴，就能享受到较好的医疗保障，中国的居民医保可以说是世界上性价比最高的医疗保险（具体参见2024年5月1日南方周末报道《专访国家医保局：居民医保性价比世界最高》）。


　　不过，具体到个人身上，感受自然有差异：享受到待遇，觉得参保值，享受不到待遇，觉得参保可能“亏了”。有医保工作人员就表示，如果买车险，不会有人想着一定要用上，但是买医保，大家就会有这个想法。


　　2024年8月1日，国务院办公厅公布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（简称《指导意见》），落实依法参保、鼓励连续参保、强化有感参保，这是中国首个基本医保的长效参保机制。


　　“一些人平时不生病，不想缴医保，但是一旦生病又想参加医保，希望得到保障，从另一个角度来说，也是对医保减轻费用负担这项制度功能的认可，但是我们不鼓励选择性参保，因为这样的操作对那些连续参保缴费的人群来说是不公平的，不能很好地保障这部分人群的权益。”在8月1日举行的国务院政策例行吹风会上，国家医保局待遇保障司司长樊卫东说道。


　　针对此种状况，《指导意见》健全了激励机制，一方面对连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，即最高支付限额；另一方面建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。


连续参保，待遇上涨

　　《指导意见》公布之前，已有不少省市开始探索连续参保激励政策，包括天津、四川巴中、甘肃兰州等地。


　　主要方法是，如果连续参保，则在下一年提高保险限额或报销比例。例如甘肃省兰州市规定，参加2023年度城乡居民基本医疗保险者，若下年度继续参加，自2024年1月1日起，住院报销比例在现行基础上提高1%。缴费年限每增一年，住院报销比例提高1%，累计提高比例不超过5%。


　　《指导意见》正式提出，建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。对连续参加居民医保满4年的群众，从第5年起每多参保1年可提高大病保险最高支付限额至少1000元。但如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零。樊卫东介绍，再参加居民医保时，年限需要重新计算，前期积累的奖励额度继续保留。


　　另外，基金零报销有激励，对于当年没有使用医保基金的参保群众，第二年可提高大病保险最高支付限额至少1000元。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。


负向机制：两个等待期

　　除上述正向机制外，《指导意见》也引入了“负向机制”。


　　医保政策规定，居民医保只要在集中参保缴费期内缴费，不论是连续参保还是停保后再次参保，次年都可以享受待遇，如果错过集中参保缴费期，则会面临等待期。


　　此外，《指导意见》还规定了“变动待遇等待期”。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。


　　如果不想等待期增加，则可通过缴费修复变动待遇等待期——每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。


　　不过，缴费修复参照当年参保地的个人缴费标准，而非未参保年份的缴费标准。国家医保局规财法规司综合处处长张晨光强调，“修复”并非“补缴”，只是修复变动待遇等待期，不存在待遇追溯。“变动待遇等待期并非对所有人都有影响，新生儿不受影响，真正困难人员有救助机制，这一政策只针对有条件缴却没有缴的选择性参保行为。”


　　《指导意见》指出，对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。樊卫东介绍，各级财政医疗救助根据困难程度对困难群众参保个人缴费部分给予分类资助，其中全额资助特困人员，定额资助低保对象以及符合条件的防止返贫监测对象。例如低保对象，2023年医疗救助平均资助超过200元，个人缴费不到180元。


　　《指导意见》也提到，适应就业形式多样化，研究完善灵活就业人员参保缴费方式。如今也有不少人离职后选择“gap”（工作间隔期）一段时间，不着急工作，或者短时间内没能找到下一份工作，导致医保断缴。


　　张晨光告诉南方周末记者，参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。


参保限制放宽，跨省共济明年试点

　　国家医疗保障局副局长黄华波在吹风会上介绍，《指导意见》针对户籍地限制参保问题专门作出安排，也是积极回应群众关切，尤其是聚焦中小学生儿童和灵活就业人员，提出取消户籍限制，进一步助力新型城镇化取得新的成效。


　　《指导意见》指出，特大城市、超大城市要切实落实持居住证参保政策，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保。超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制，做好在就业地参加职工医保工作。鼓励大学生在学籍地参加居民医保，落实参保相关政策，抓好大学生参加居民医保扩面工作。


　　张晨光透露，以大学生身份参保人数在1900万左右，数字不太高，但如果看18-22岁这个年龄段，参保人数并不低。这说明有很多大学生选择在老家参保，并非在学籍地参加居民医保。


　　目前，除个别省份外，多数省份已经支持在异地就医时使用医保个人账户。《指导意见》进一步优化了职工医保个人账户共济政策，放宽了共济范围。


　　一方面共济的范围扩大到了近亲属。文件规定，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。如果近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。另一方面，共济地域进一步扩大。黄华波表示，在2024年底之前力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，2025年加快推进跨省共济。


　　“省内的跨统筹地区共济难度较小，跨省共济的难度比较大，我们争取在2025年试点一两个，正朝着这个方向努力。”张晨光说。


　　南方周末记者 宋炳晨


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