4 月份医保药店大检查主要依据国家医保局《关于开展 2025 年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》开展，重点检查以下内容


　　医保基金使用合规性


一、医保基金使用合规性

  • 空刷参保人员医保凭证：
  • 在未真实销售药品的情况下，收集并空刷参保人员医保凭证，将统筹基金额度套刷后计入参保人员 “会员账号”，或为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务，骗取医保基金支付费用。
  • 回流倒卖串药：明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其售卖并申请医保基金支付；通过非正规渠道购进 “回流” 药品并二次销售；将化妆品、保健品等生活日用品或医保基金不予支付的药品串换成医保目录内药品进行销售，申请医保基金支付相关费用。
  • 非医保支付范围医药费用纳入医保结算：将不符合药品目录中医保支付条件的药品、单方不予支付的中药饮片组合销售等不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；无处方销售处方药，申请医保基金支付相关费用。
  • 超量开药或协助冒名购药：药店自建诊所或与社会办诊所合作，开具与患者病情不符、用量不符的药品处方；超量多开药品，申请医保基金结算相关费用；诱导参保人员集中刷卡，消费医保统筹基金支付限额购买超出参保人员本人需求的药品；为门特门慢待遇参保人员开具非认定病种治疗用药，申请使用医保门特门慢待遇支付相关费用；未对患者购药身份进行审核，向男性参保人员售卖妇科用药等。
  • 伪造变造资料：销售处方药时涂改药品处方；或向无医师开具处方的患者销售处方药、申请医保基金支付费用，并通过自行伪造、引导参保人员伪造、通过互联网人工智能自动开方、自行联络医生或医药代表等伪造或获取来路不明的虚假药品处方。

    二、药品管理与服务规范

  • 药品分类管理：药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药是否分类、分区管理，且有醒目专有标识。
  • 药师在岗情况：营业期间药师或执业药师是否在岗，是否存在伪造、变造处方配售药品的行为。
  • 处方药销售：是否违规销售处方药，必须凭处方销售的处方药是否索取、留存了处方或病历。
  • 经营范围：是否超范围经营。
  • 药品质量：是否经营假劣药品、是否存在网络非法销售药品。
  • 冷链管理：冷藏冷冻药品冷链运输、储存等是否符合要求。
  • 医保编码使用：是否按规定使用国家统一医保编码。
  • 电子医保凭证使用：电子医保凭证是否正常使用。

    　　为应对检查，药店人可以从以下方面着手准备：


    1. 开展自查自纠：对照国家医保局发布的违法违规使用医保基金典型问题清单以及本地细化后的问题清单，对 2023 - 2024 年医保基金使用情况进行全面自查，及时发现并纠正存在的问题，形成自查自纠情况报告，主动退回违法违规使用的医保基金。
    2. 规范医保基金使用：严格遵守医保基金使用的相关规定，杜绝任何形式的欺诈骗保行为，如空刷医保凭证、串换药品、将非医保支付范围费用纳入医保结算等。确保医保基金仅用于支付符合规定的医药费用。
    3. 加强药品管理：做好药品的分类管理，确保药品与非药品、处方药与非处方药等分区存放，并设有明显标识。加强药品质量管理，严格把控药品的购进渠道，杜绝经营假劣药品。同时，保证冷藏冷冻药品的冷链运输和储存符合要求，确保药品的质量和安全。
    4. 规范处方药销售：严格执行处方药销售规定，凭医师开具的处方销售处方药，并按要求索取、留存处方或病历。严禁伪造、变造处方配售药品，杜绝无处方销售处方药的行为。
    5. 确保药师在岗履职：营业期间确保药师或执业药师在岗，为患者提供专业的药学服务和用药指导。药师要认真审核处方，确保用药安全合理。
    6. 完善档案资料管理：整理并完善各类档案资料，包括员工健康档案、培训资料、药品质量管理制度、操作规程、岗位职责以及药品购进票据、进货查验记录、检验报告、供货方资质文件等，确保资料齐全、完整且可追溯。
    7. 加强员工培训：组织员工参加医保政策、药品管理相关的培训，提高员工对医保政策的理解和执行能力，增强员工的合规意识和责任意识，确保全体员工能够熟悉并遵守相关规定，规范自身行为。
    8. 营造宣传氛围：在药店门店内开展打击欺诈骗保宣传，形成宣传氛围，让员工和顾客都能了解医保基金使用的规范和重要性，共同维护医保基金的安全。