一、职工医保门诊共济保障机制的主要内容是什么？


　　答：一是实施职工医保普通门诊统筹制度（以下简称职工医保门诊统筹），提高职工医保门诊保障能力；二是改进职工医保个人账户计入办法，适当拓宽个人账户支付范围。


　　二、职工医保门诊统筹具体的待遇标准是什么？


　　答：职工门诊统筹基金支付设立起付标准和年度支付限额。（一）起付标准（门槛费）：职工门诊统筹年度起付标准为300元（年度内累计计算）。（二）年度支付限额：统账结合职工为4000元；单建统筹人员为3000元。（三）政策范围内支付比例。1. 在职职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为55%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为60%。2. 69周岁及以下退休职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为60%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为65%。3. 70周岁及以上退休职工：三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为65%；二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为70%。


　　三、哪些费用可以使用职工医保门诊统筹报销？


　　答：参保职工在门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医发生的符合国家基本医疗保险药品目录、医用耗材目录及医疗服务项目支付范围内的合规门诊费用，纳入职工门诊统筹基金支付范围。简而言之，就是职工医保参保人员在定点医疗机构发生的门诊检查费、治疗费及药费可以报销了。


　　四、在哪些医疗机构门诊看病可以享受到门诊统筹待遇？


　　答：纳入我市医疗保险定点医疗机构范围的三级、二级、一级医疗机构（含参照一级医院管理的住院医疗服务机构）、社区卫生服务中心及乡镇卫生院，可申请成为职工门诊统筹定点医疗机构（医疗机构名单详见市医疗保障局官网或“营口市医疗保障局智慧医保公众号”）。参保人到职工医保普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医购药，才可以享受到普通门诊统筹待遇。


　　五、参保人员在定点医疗机构发生门诊医药费用如何报销？


　　答：参保人持本人的社会保障卡或医保电子凭证就医后可即时结算，应报销部分由医保中心与医疗机构进行结算，参保人员只需支付个人自付部分。个人自付部分可由职工医保个人账户支付；个人账户余额不足的，由绑定的家庭成员个人账户支付；仍不足的，由现金支付。参保人可通过医疗机构出具的门诊收据（发票），了解当次就医门诊统筹报销、个人账户支出、家庭共济账户支出等情况。


　　六、职工医保个人账户如何调整？


　　答：在职职工个人缴费部分计入本人个人账户，统筹基金不再划入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入金额为每人62元/月，今后不再调整。个人账户里原有的余额予以保留。


　　七、个人账户的使用范围有哪些调整？


　　答：此次改革适当的拓宽了个人账户的使用范围，最大的特点是实现了个人账户的家庭共济。1. 个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；2. 可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；3. 可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、与基本医疗保险相衔接的普惠型健康保险等个人缴费。


　　八、普通门诊统筹的保障人群是哪些？没有个人账户的人还需要改革吗？这部分人是否也享受普通门诊统筹待遇？


　　答：正常参加我市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇；没有建立个人账户的单建统筹参保人员，不参与个人账户改革，计入办法不存在调整问题，但是同样可以享受普通门诊统筹待遇。


　　九、哪些门诊费用不纳入职工医保门诊统筹报销范围？


　　答：参保人在患病住院期间发生的门诊医疗费用；应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；体育健身、养生保健消费、健康体检；不符合基本医疗保险规定的其它费用。


　　十、普通门诊统筹与门诊慢特病待遇可以同时享受吗？


　　答：享受门诊慢特病待遇的参保人员，也可以同时享受普通门诊统筹待遇；但在单次医疗费用中不可以重复报销，即已进入门诊慢特病报销范围的医药费用，不可再由门诊统筹报销。请享受门诊慢特病待遇的参保人员注意，要了解本人本季度或年度的门诊慢特病限额使用情况，避免单次就医开药超限额情况发生，如果超限额后仍需就医购药，在超限额后可以在定点医疗机构挂普通门诊统筹号，享受普通门诊统筹待遇。


　　十一、我的个人账户怎样给家人使用？


　　答：参保人关注“营口市医疗保障局智慧医保公众号”，并实名认证，依次点击“我的医保”→“我要办”→“账户共济”，按提示操作进行家庭共济成员填加，填加成功后即可实现家庭共济功能，完成家庭成员身份绑定；患者就医购药结算时，医保信息系统将自动验证其家庭成员，家庭成员中个人账户存在余额的，可直接使用个人账户余额结算患者的个人负担部分费用。比如：儿子住院，出院前父亲与其绑定了家庭成员共济关系，出院结算时父亲医保卡个人账户余额，可选择直接支付儿子住院的个人负担费用，此过程不需要向医院提供父亲医保卡。


　　十二、普通门诊统筹和个人账户改革什么时候启动实施？


　　答：我市职工医保普通门诊统筹和个人账户改革于2022年12月1日同步启动实施。2022年12月份与2023年度合并执行起付标准，2022年12月门诊统筹待遇正常设置起付标准，按照当年待遇标准的1/12（统账结合人员334元/月；单建统筹人员250元/月）设置统筹基金支付限额；2023年起付标准与2022年合并计算。2024年及以后年度按正常自然年度起付标准和年度最高支付限额执行。


　　十三、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？


　　答：职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的用不上。基于以上背景，2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），同年12月辽宁省政府办公厅印发了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），2022年8月市政府办公室出台了《营口市人民政府办公室关于印发营口市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（营政办发〔2022〕17号）。因此，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是由国家到省到地方自上而下科学统一的安排。


　　十四、遇到问题要咨询，咨询服务电话是多少？


　　答：市医疗保障事务中心：2980821；鲅鱼圈医保分中心：6198139；盖州市医保分中心：7706008；大石桥医保分中心：6953334；老边区医保分中心：3939083。


　　（营口市医疗保障局）


　　来源 营口日报