检护民生 - 守护“看病钱” 公益诉讼助力医疗保险基金及时“归仓”

　　今年以来，为扎实推进“检护民生”专项行动，充分发挥检察机关法律监督职能作用，共同维护医保基金安全，三门县人民检察院通过向有关职能部门调取相关数据，构建医保基金支付管理案件监督模型，对全县违规报销医保基金线索开展了筛查。

　　“通过数据碰撞，我们发现陈某某、吴某某存在违规报销医疗保险费用的情况。”办案检察官说道。

　　2022年6月，陈某某在一起交通事故中受伤，经事故责任认定，陈某某不负事故责任。但住院期间，陈某某未如实告知医院受伤系第三人侵权导致，直接通过农医保对医疗费用进行了报销。可实际上，肇事方已赔付陈某某所有医疗费用。无独有偶，2023年3月，吴某某驾驶二轮电动车与他人发生碰撞，经交通事故责任认定，吴某某不承担事故责任，但其在住院治疗期间，隐瞒受伤原因系他人所致，直接使用农医保报销相关费用。

　　根据法律规定，由他人侵权行为造成伤害的，其医疗费用应当由侵权人承担，不纳入基本医疗保险基金支付范围。陈某某和吴某某违规报销医疗费用，致使国家医疗保险基金流失，国有财产受到侵害。

　　为切实维护国家和社会公共利益，3月1日，我院公益诉讼部门依法对该案进行了立案调查。3月11日，就医保基金支付管理问题向相关部门制发了行政公益诉讼检察建议，督促其依法履行医保资金监管职责，采取有效措施积极追缴流失的医保资金。

　　检察建议送达后，职能部门立即进行调查处理，迅速对近1万元违规报销的医保基金予以追回。

　　“部门间缺少互通互享的数据共享机制，存在信息壁垒，是该类案件线索不易被发现的症结。只有尽快实现部门间数据互通互享、长期更新，才能破解医保基金监管工作中违规使用行为发现慢、发现难、锁定难的问题。”办案检察官表示。

　　下一步，我院将以此次专项行动为契机，继续加强与县公安、民政、卫健、医保、人社、法院等相关单位的沟通协调，以构建更加完善的医保基金监管体系，促进全县医保基金依法规范运行，切实筑牢医保基金安全“防护网”，守好人民群众“看病钱”。