作者雷鹏 复旦大学公共卫生学院　　


　　发挥医保支付方式的杠杆和支撑作用，引入按人头付费作为家庭医生制度的配套政策，已经逐渐成为很多研究者和决策者的共识。但这一政策方案设想在付诸实践之前须充分权衡其潜在利弊并明确其必要的支撑条件。 　　　　


　　1.优势　　　　


　　按人头付费是一种对一定时期、一定人数医疗费用实行包干的预付制，主要由服务供方承担经济风险。如能与家庭医生制度实现有效衔接，可使社区卫生服务中心成为服务、资源和费用管理中心，从而激励其发挥专业优势主动约束目前医疗服务市场普遍存在的过度医疗行为，在一定程度上查堵医、患、保三方信息不对称导致的监管漏洞，同时更加重视预防保健，积极开展健康管理，减少和延缓疾病的发生所带来的成本支出，以实现自身利益最大化。这一转变将促进医疗保险向健康保险转变，提高各渠道卫生资源配置效率，契合医药卫生体制改革的成本效益导向。　　　　


　　2.劣势　　　　


　　以按人头付费方式赋予社区卫生服务中心和家庭医生资源调配和费用管理权限，可能会导致其在经济利益驱动下简单机械压缩服务成本，降低服务数量和质量，甚至出现根据年龄、健康状况等风险因素逆向选择签约对象，人为限制向上转诊人次等问题。有基于专家咨询法的研究结果表明，在国内外8种主要医疗费用支付方式中，按人头付费被认为最不利于保证医疗质量和安全。　　　　


　　3.机遇　　　　


　　一是当前正处于深化医药卫生体制改革的宝贵机会窗口，源于改革意愿、原则、方向的支持有利于卫生、人力社保、财政、发展改革等主要相关部门在人、财、物、体制机制方面加强协作、形成合力。二是社区卫生服务中心在功能定位上以常见病、多发病、慢性病诊疗和公共卫生服务为主，面向人群较为固定，诊断和治疗方案相对明确，成本核算相对比较容易。这些特点决定了按人头付费方式较适合在社区卫生服务中心应用。三是上海市社区卫生服务网络体系比较完善，易于通过必要的竞争提高服务效率和质量。　　　　


　　4.挑战　　　　


　　4.1诊疗秩序　　　　


　　“一卡通”就医模式和分散化管理体制下社区首诊、分级就诊、双向转诊的有序就医模式尚未建立，凌乱的就医秩序没有明显改观。出于家庭医生制度推行初期鼓励居民积极签约的考虑，并未硬性规定签约对象首诊必须选择社区卫生服务中心再由医生决定是否需要向上级医院转诊，这样就增加了人头和费率的测算难度。　　　　


　　4.2激励机制　　


　　由于上海市社区卫生服务中心普遍实行“收支两条线”管理，即使将医保费用以按人头支付的方式交由家庭医生管理，家庭医生也无法享有医保基金结余的分配权，难以调动其积极性和起到预期的激励效果。