作者：中国医疗保险


　　来源：中国医疗保险


　　作者：


　　简伟研、卢铭、陈晰雯 北京大学医学部


　　李宪 北京市红十字会急诊抢救中心


　　陈剑铭 北京大学第三医院


　　李庆红、焦建军 中日友好医院


　　通讯作者：胡牧


　　疾病诊断和手术操作分类是医保病种管理相关业务的重要工具。为制定了科学、合理的分类与代码标准。工作团队分4步有序推进医保编码标准制定工作。详见：亲历者说：医保编码诞生记之“疾病诊断与手术操作”


　　经过前期充分调研和专家访谈，通过多版本融合实现疾病诊断编码统一的路径逐步明晰。按照国际疾病分类与编码的原理和通行规则，课题组成功组织了现行主要ICD-10、ICD-9-CM3版本的开发者，共同开展《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代码》的起草工作。


　　基本原则和编制依据


　　疾病诊断与手术操作编码标准是病种管理最核心的信息基础。基于疾病诊断和手术操作编码的特点，结合当前医保业务工作的实际需要，疾病诊断和手术操作编码标准遵循了“科学性、适用性、公允性”的原则。


　　科学性：严格遵守疾病分类学的原理和核心法则，疾病和手术分类不出差错；


　　适用性：能够满足全国各个统筹地区医保管理的使用需要，包容性高，分类结构完整；


　　公允性：充分吸收不同版本的优点，广泛征询各方意见，充分尊重全行业的共识。


　　基于上述原则，同时考虑到当前各统筹地区的医保业务普遍使用了国际疾病分类（ICD）——医保疾病诊断编码为ICD-10，手术操作编码为ICD-9-CM3——这两个编码体系衍生出的版本，最终决定以ICD为框架开发《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代码》。


　　然而，各统筹地区在实际应用ICD-10和ICD-9-CM3时，根据本地区实际情况衍生出了多个不同版本。对此，医保版编码的制定过程中坚持采用“最大公约数”原则，具体包括3方面策略：


　　一是追溯到各个版本的“源头”（即WHO-ICD-10和美国ICD-9-CM3），从根本上把各个衍生版本密切关联起来；


　　二是用WHO-ICD-10和美国ICD-9-CM3的最近更新版作为分类框架，因为它们纳入了世界范围内新出现的疾病和手术类型，覆盖面和包容性高；


　　三是通过先共识、再融合的路径实现各个版本在条目层面的统一，由此才能得到业内广泛认同，为实际应用排除障碍。


　　编制方法和步骤


　　1


　　分类框架的统合


　　《医疗保障疾病诊断分类与代码》以世界卫生组织ICD-10的最近更新版（2016版）为分类框架。WHO-ICD-10（2016版）纳入了世界范围内新近出现疾病类型，与国内现行各个版本ICD-10相比，拥有更多的亚目和类目，有较强的包容性（如表1所示）。


　　表1.国内现行五个ICD-10版本vs世界卫生组织2016年更新版ICD-10


　　《医疗保障手术操作分类与代码》以美国最近更新并得到世界卫生组织承认的ICD-9-CM3（2013版）的亚目和细目为分类框架。从表2可以看出，此版本比国内现行的ICD-9-CM3拥有更多的亚目和细目，包容性也较强。


　　表2. 国内现行五个ICD-9-CM3版本vs美国2013更新版ICD-9-CM3


　　另一方面，尽管国内各个版本的ICD-10及ICD-9-CM3存在少量的分类与国际版有差异，但均能找到国内版本与国际版本差异性分类的映射关系。表3以北京版ICD-10差异性亚目和WHO-ICD-10（2016版）的映射为例，展示了这一比对融合的过程。


　　表3北京版ICD-10差异性亚目与WHO-ICD-10（2016版）的亚目映射


　　2


　　条目的融合


　　ICD-10和ICD-9-CM3的条目融合过程相似，分为以下六个步骤：


　　第一步，差异性条目分析。在逐项比对各个编码版本所有条目的基础上，识别出各个版本的差异性条目。随后将各个版本的差异性条目发给对应版本的开发者，请开发者进行条目分析。


　　条目分析的内容包括：差异性条目的内容是否国标版或临床版已有条目一致。如果一致，使用哪个版本的条目表达；如果不一致，是否继续保留。


　　第二步，集中研讨和初步共识。组织国内疾病诊断编码的权威专家、各个版本的开发者和发布者召开研讨会。各个版本的开发者陈述上述差异性条目分析的结果和各自的主张。


　　集体研讨形成的初步共识：哪些差异性条目保留，哪些删除，哪些需要在表达上进行调整。


　　第三步，各版本条目的初步融合。根据上述专家共识，把各个版本的共性条目和决定保留的差异性条目进行汇总，放置入既定的分类框架中，形成初步的融合版本。


　　第四步，进一步查重后赋码。组织疾病诊断/手术操作编码专家和临床专家，对初步融合版本中的条目再次逐项进行内涵核对和查重。标记并去除重复的条目后，对条目赋码。


　　第五步，形成标准草案。对再次查重并赋码后的融合方案进行专家评阅，而后形成《医疗保障疾病诊断分类与代码（草案）》和《医疗保障手术操作分类与代码（草案）》。对于历次专家研讨和评阅中遗留下来未能达成共识的问题，整理入专家论证材料，供专家论证审定。


　　第六步，专家论证。由国家医保局组织全国层面的疾病诊断和手术操作编码专家，对《医疗保障疾病诊断分类与代码（草案）》和《医疗保障手术操作分类与代码（草案）》进行论证。由课题组根据专家论证的意见和建议对草案再次修订，形成《医疗保障疾病诊断分类与代码（报审稿）》和《医疗保障手术操作分类与代码（报审稿）》，上报国家医保局。


　　图1和图2分别展示了ICD-10和ICD-9-CM3条目融合的工作过程和产出。


　　图1. 融合现行ICD-10版本形成医保版ICD-10的过程


　　具体过程为：统计现行五个主要ICD-10版本共有125858条条目，初步查重后得到42548条条目；经过内涵对比后得到共识性条目数22159条，差异性条目数17567条；专家共识后进行各版本条目的初步融合，共得到39460条条目；再次进行内涵比对，查重、赋码、增补得到《医保疾病诊断分类与代码标准（草案）》；专家论证后再次修订，最终形成《医保疾病诊断分类与代码标准（报送稿）》，有类目2048条，亚目10172条。条目34889条。


　　图2. 融合现行ICD-9-CM3版本形成医保版ICD-9-CM3的过程


　　具体过程为：统计现行五个主要ICD-9-CM3版本得到48856条条目，初步查重后得到23031条条目；经过内涵对比后得到共识性条目数8931条，差异性条目数5372条；专家共识后进行各版本条目的初步融合，共得到13720条条目；再次进行内涵比对，查重、赋码、增补得到《医保手术操作分类与代码标准（草案）》；专家论证后再次修订，最终形成《医保手术操作分类与代码标准（报送稿）》，有类目100条，亚目890条，细目3666条，条目13002条。


　　下一步工作方向


　　对于疾病诊断/手术操作编码标准而言，“制定标准”只是第一步，标准需要落地应用才有生命力。毫无疑问，下一步的重点工作是推进这些标准在医保业务甚至临床一线的使用。


　　为此，国家医保局已经构建了编码标准动态维护团队和软件平台。一方面，及时把新编码标准转化成为“数据库”镶嵌入了国家医保局官网，方便用户查询和检索；另一方面，制定了新编码与现行各个编码版本之间的映射库，以便各统筹地区的用户进行编码接口的转化。这些都将推动医保版疾病诊断/手术操作编码标准能够落地执行。


　　原标题：多版本融合制定医保疾病诊断和手术操作编码标准


　　本文转载自其他网站，不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议，请及时联系我们（邮箱：guikequan@hmkx.cn）