最近知乎上有个话题引起大家的讨论：“医保为什么只有住院才能报销，到底怎么报销的？”相信大家对医保都不陌生，但是关于医保报销的话题现在依然会登上热搜榜。可能是因为我们平时用不到的时候，就不会去详细了解TA的规则，直到真正用到的时候才发现，能报销的时候没用上，不能报销的情况却以为可以报销。


　　今天就为大家带来一期有关医保使用的小知识！


　　 01


　　 什么是医保？


　　铁粉儿应该记得，小夏之前跟大家科普过“公积金”（温习请点公积金制度或将转化为年金制度？对我们有什么好处吗？），TA与医保都属于“五险一金”中的一类。相比公积金，医保在我们平时生活中使用的频率更高。


　　医保，全称是“社会医疗保险”，是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。简单来说，我们每个人都面临着不确定的疾病风险，医保就是用来防范化解医疗费用风险的。目前我国基本医保分为两种：职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。我们今天主要聊聊职工基本医疗保险，简称“职工医保”。（规定来源：国家医保局，2020-03-02；百度百科）


　　 02


　　 哪些可以报？哪些不能报？


　　那么职工医保可以报销哪些医疗费用呢？一般情况下，医保费用的报销遵循四条规则，只要在这些规则范围内的医疗费用都可以报销：一是正常享受待遇期内；二是在定点医疗机构就医；三是符合“三个目录”范围；四是在起付线以上和封顶线之内。（来源：国家医保局，2020-03-05）


　　前两条比较好理解，“正常享受待遇期内”就是医保没断缴；“定点医疗机构”指由社会保障部门公布的辖区内具有社保医疗资格的医院名单。医保定点医院可分为甲类医院和乙类医院，其中甲类医院又分为一等，二等，三等，等级越高,医院的级别越高，如我们常说的三甲医院，就是指医疗水平较高的综合性医院。医保定点医院可以选多家，具体选几家各地规定不同。以北京为例，不是所有的三甲医院门诊都可以享受医保报销，医保参保人员不用选也能报销的定点医院包括北京协和医院等19家A类定点医院、所有的定点专科医院和中医医院（具体名单可通过社保查询网查看）。除此之外，每人可再自选4家医保定点机构，其中包括1家社区医院，选择后一年只能更改一次，所以大家一定要慎重，记得遵循一个原则：大小都选，方便为主。（来源：社保查询网，2019-06-4；中国医疗保险，2019-10-23）


　　再说后两个。所谓“三个目录”，指的是医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围。目前常见病、多发病的主要治疗用药，都已纳入目录（来源：国家医保局，2020-03-05）。但是，很多进口药，牙齿矫正、体检等诊疗项目，以及VIP病房的床位等医疗设施，就不在目录内。而且，医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”，在计算报销金额时，甲类药品可以全额纳入报销范围，乙类药品需个人自付一定比例。


　　“起付线”，指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销（来源：国家医保局，2020-03-05）。举个例子，“程序猿”大刘感冒了，到门诊看病不能报销，后来肠胃炎住院却可以报销，这是为啥？这也是很多人以为的只有住院才能报销的问题，其实大概率是因为起付线的存在。同一家医院的门诊和住院施行两条起付线，一般来说，门诊报销的起付线比住院要高，普通门诊看病较少能够达到起付线。


　　有了“起付线”，自然也有“封顶线”，参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。超过封顶线以外的医疗费用，可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。（来源：国家医保局，2020-03-05）


　　这里要特别说明一下，根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，各地起付线、封顶线也各不相同。


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　　 医保报销比例怎么算？


　　了解了医保报销范围，再来看看报销比例。与起付线、封顶线一样，各个地区和医院的报销比例也各不相同。以北京为例，在职职工医保的报销比例和医院级别挂钩，门诊报销比例70%起，其中，非社区医院报销70%，社区医院报销90%；住院报销比例是85%起，其中，三级医院是85%~95%，二级医院 87%~97%，社区医院90%~97%。（数据来源：社保查询网，2020-05-13）


　　具体报销方法比较复杂，大家可以自行参照公式：医保报销费用=【（甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】×报销比例（概念来源：国家医保局，2020-03-02）。剩下的费用，就是个人自己承担。


　　各个地方的医保政策虽然大体模式相同，但是在规定上还是有所差异的。很多小伙伴在大城市工作生活、在老家交医保，如果想要提前了解自己家乡的医保报销制度，可以到社保查询网（https://www.chashebao.com）了解相关的规定，提前做好了解，有备无患。


　　学会使用医保才说明我们每个月交的医保费用没有白交。近年来，为了满足老百姓的医疗刚需，医保改革持续深化，在相关政策不断调整的同时，医药行业的整合也在提速。小夏家的华夏逸享健康（007481）、华夏医疗健康（A类:000945 C类：000946）、华夏乐享健康（002264）三只医药主题基金，就是布局具有长期行业竞争力的医药公司打底，同时寻找具有非线性成长机会的优质个股。大家若看好医药发展前景，不妨通过定投来参与大健康板块的投资。


　　温馨提示：华夏逸享健康、华夏医疗健康、华夏乐享健康属于混合基金，风险与收益高于债券基金与货币市场基金，属于中风险品种，具体风险评级结果以基金管理人和销售机构提供的评级结果为准。投资者在投资本基金之前，请仔细阅读基金的《基金合同》、《招募说明书》等基金法律文件，全面认识基金的风险收益特征和产品特性，充分考虑自身的风险承受能力，在了解产品或者服务情况、听取适当性意见的基础上，理性判断市场，根据自身的投资目标、期限、投资经验、资产状况等因素谨慎做出投资决策，独立承担投资风险。市场有风险，入市需谨慎。本资料不作为任何法律文件，资料中的所有信息或所表达意见不构成投资、法律、会计或税务的最终操作建议， 我公司不就资料中的内容对最终操作建议做出任何担保。在任何情况下，本公司不对任何人因使用本资料中的任何内容所引致的任何损失负任何责任。我国基金运作时间较短，不能反映股市发展的所有阶段。市场有风险，入市需谨慎。