报销金额计算公式

　　医保报销金额的计算，遵循公式：(范围内费用－起付线)× 分段报销比例 = 报销金额 。理解这一公式的各个要素，是掌握医保报销规则的关键。


范围内费用

　　在住院期间，产生的药品、耗材、诊疗项目以及服务设施等费用，会依据医保三大目录，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，进行分类判定：


  • 甲类费用：全额纳入报销范畴，患者无需为这部分费用自掏腰包。
  • 乙类费用：按不同比例纳入报销。例如，在河南省，CT、磁共振扫描被列为乙类，需患者自负 15%，剩余 85% 则可纳入报销。若一次 CT 扫描花费 100 元，实际进入医保报销的金额为 85 元。若想查询河南省医保目录，可通过微信小程序 “河南医保” 便捷操作。
  • 丙类及目录外费用：完全由患者自行承担，不参与医保报销。

    起付线和报销比例

  • 起付线：也就是我们常说的门槛费，是医保报销计算的起始点。只有当费用超过起付线时，超出部分才进入报销流程。起付线的最低标准由河南省医保局制定，各地市可根据自身实际情况适当提高。
  • 报销比例：由河南省医保局统一制定，针对不同费用区间和就医情况，设定了相应的报销比例。

    　　报销比例梳理表


    基本医保具体计算方法

    　　以在河南省外住院报销为例，假设住院总费用为 10 万元，经过医保目录核算，范围内费用为 8 万元：


  • 起付线 2000 元以下部分，不参与报销。
  • 2000 - 7000 元区间，报销比例为 50%，此部分报销金额为 (7000 - 2000)×50% = 2500 元。
  • 7000 - 80000 元区间，报销比例为 68%，报销金额为 (80000 - 7000)×68% = 49640 元。
  • 基本医保的报销总金额为 49640 + 2500 = 52140 元。

    　　基本医保报销计算方法一览表


    大病保险计算方法

    　　大病保险，作为基本医保的有力补充，也被称为二次报销。只要参加了居民医保，无需额外缴费，就能自动享受大病保险待遇。


  • 大病保险的起付标准为 11000 元。从每年 1 月 1 日起，多次住院产生的费用可以累计计算，达到起付线后，即可启动报销流程，且可累计报销。在 1 月 1 日 - 12 月 31 日的年度内，一旦达到起付线，就能按规定报销。

    　　大病报销计算方法一览表


    温馨提醒

    1. 异地就医直接结算：在异地就医直接结算时，执行河南省报销比例，同时参考就医地医保目录。由于各省市医保目录存在差异，以及当地医保部门对目录外费用的监管不同，相比携带手续回参保地报销，直接在就医地结算往往能获得更多报销金额。
    2. 结算与手续办理：异地就医在就医地直接结算时，基本医保报销和符合条件的大病保险会同时结算，报销款项通常会与住院押金一并退还。若参保患者属于低保、五保等民政部门认定的救助对象，出院直接结算后，还需要咨询参保地医保部门。