根据山西省医疗保障局 财政厅 卫健委 药监局联合印发的《关于完善职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（晋医保发〔2024〕11号）通知，2024年7月1日起，山西省门诊统筹将有多项政策调整，目的是提高职工门诊报销标准。


　　本次政策调整涉及门诊报销这块共有以下5个方面：


　　1.上调了年度报销上限


　　年度报销上限是指一个年度内（1月到12月）门诊费用可以报销到手的钱。


　　之前在职职工年度最高报销上限是1800元，退休人员是2000元，本次政策调整后，在职职工提高到2500元，退休人员提高至3000元。


　　相当于新政后，在职职工全年可以多报700元，增幅近40%；退休人员全年可以多报1000元，增幅达到50%。这个对于当年看门诊费用比较高的人来说就是利好！


　　比如某退休人员看门诊发生的费用累计是1万元，其中纳入报销范围的费用是7000元，按照65%报销比例计算是4550元，之前他只能报销2000元，新政后则可以报销3000元了，也就是报销后拿到手的钱是3000元。


　　2.下调了门槛费


　　之前的门诊门槛费标准是按次收费的，每次只有超过门槛费后才能够按比例报销。即一类定点医疗机构80元/次、二类定点医疗机构50元/次、三类及以下定点医疗机构30元/次。


　　新政后，按次收费政策虽然没有变化，但新增了门槛费上限标准，当年度内本人支付的门槛费累计满300元后，就不再按次收门槛费了，此后再发生的门诊费用全部可以按规定报销。


　　也就是说，7月1日后，无论是在一类，还是二类、三类，只要合计的门槛费达到300元的，就不用再按次支付门槛费了。未达到300元的，每次看门诊仍然需要先支付门槛费后再报销。


　　比如，你在一类看门诊2次，支付了门槛费合计160元；到三类看了门诊3次，合计支付门槛费150元，5次共支付门槛费310元，已经超过门槛费上限300元，那么此后你无论是到一类医院，还是到二类医院或三类社区医疗机构看门诊，都可以直接报销了，不用再支付门槛费。


　　这条政策对于那些看门诊次数比较多或费用比较高的人来说，都是非常有利的。


　　3.提高了报销比例


　　新政后，门诊统筹报销比例在原有基础上均提高5个百分点，即一类定点医疗机构报销比例提高至55%、二类定点医疗机构为60%、三类及以下定点医疗机构为65%；退休人员分别提高至60%、65%、70%。


　　相当于新政后，每次纳入门诊报销范围的费用可以多报销5个百分点，可以说人人受益！


　　4.提高了定点零售药店报销标准


　　之前，在定点零售药店的报销标准是按照开具处方的定点医疗机构同级别标准执行的，比如在一级医院开具处方后到附近定点零售药店购药的，其门槛费和报销比例都是按照一级医院执行。


　　新政后统一改为按照三类医疗机构标准执行，即门槛费为30元/次、报销比例职工为65%，退休人员70%。


　　相较以前在一、二类医院看门诊，门槛费减少20-50元，报销比例提高5-10个百分点。


　　实际上，此政策是在变相鼓励参保人员凭处方到定点零售药店购药，同时也是方便参保人员就近购药报销（山西省已在着手优化完善处方流转平台功能和多开设便民门诊服务）。


　　5.减少了乙类药品自付费用


　　职工医保乙类药品先前自付比例是10%，7月1日后全省统一按5%比例执行，下降幅度高达50%。


　　新政后大大降低了个人乙类药品自费成本。