来源：交汇点新闻客户端


　　交汇点讯 泰州市打击欺诈骗保联席会议领导小组前不久公布2起欺诈骗保典型案例。医疗保障部门对某镇卫生院作出处理决定：追回医保基金121546.97元，处罚234064.15元（篡改病案涉及费用56258.59元处3倍，超标准收费、过度检查涉及费用65288.38元处1倍）；暂停该院中医针灸推拿科10个月医保服务；参与篡改病历、伪造检查报告单的5位医保医师暂停服务协议1个月，扣减医院2021年度医保领域信用积分18分。目前，该案已移交公安进一步侦查处理；2019年3月，苏某发生交通事故，此次事故承担同等责任。其在住院治疗期间谎称“在家洗澡时自己摔伤，无第三方责任”，骗取医保基金23933.89元。医疗保障部门责令其退回23933.89元。泰州医药高新技术产业开发区人民法院依法判决其有期徒刑九个月，缓刑一年，并处罚金3000元。


　　“医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，基金的安全运行与参保群众的切身利益、社会和谐稳定息息相关。”泰州市医疗保障局局长陈正泉说。依法监管医保基金是应对宏观经济下行和疫情防控“双挑战”的必然选择。正因为医保基金安全事关人民群众福祉、社会和谐稳定，泰州医保人将管好、用好医保基金视为神圣职责，全力加强医保基金监管，切实提高基金管理能力和水平。据介绍，2021年前三季度职工医保住院率同比下降0.5个百分点，泰州市区主要医院住院人次同比下降1.58%，次均检查化验费用下降133元。截至11月底，全市检查定点医药机构2004家，实现全覆盖；查处定点医药机构1631家，实施行政处罚16起，解除服务协议2家，暂停服务协议44家，移送司法机关案件27件，发布欺诈骗保典型案例59起，医保医师违规扣分86人，拒付追回医保基金6758万元，处违约金和罚款2355万元，合计9113万元。


　　“治水关键是治源头”，近年来，泰州市医保局不断推进监管方式创新，紧紧抓住医保医师管理这一“牛鼻子”，打好选育管“组合拳”，构建起医、保、患三方共同参与的医保医师监管体系，织密织牢医保基金的安全防线，有效管住了“过度检查、过度治疗、过度用药、不合理收费”的水龙头。泰州市医保局联合卫健部门，将医保基金监管延伸到医务人员的医疗服务行为，将过度用药、过度检查、过度治疗等医疗行为纳入监管范围。率先在全省出台定点医疗机构医保医师管理办法，对医保医师实行积分制协议管理，记分规则与交通违法扣分规则相似，扣分达到6分以上将被暂停医保医师资格直至取消医保医师协议，在暂停或解除服务协议期间所发生的医疗费用，医疗保障基金不予支付。


　　一手抓治理源头，一手着力加强对定点医药机构的量化监管、做好“引路人”。2021年5月起，泰州市定点医药机构辅导期实施办法试行，医保、卫健、财政部门搭建综合辅导平台，给予定点医药机构主动服务和医保相关扶持，2019年1月泰州市医疗保障局成立以来新定点的医药机构都可以享受辅导期7大扶持政策。辅导期内，医疗保障部门为医药机构指派一名辅导员，实行“点对点”服务。医药机构从申请医保定点之日起，参照汽车4S店保养模式，享受免费、系统、套餐式的辅导，切实解决了医药机构在申请医保定点期间和初始运行期间，医保政策了解不深、医保管理能力不强、医保基金使用效率不高的现实问题，促进了医保违规违法问题早发现、早解决，实现了服务和监管双前移。


　　“两手抓”协同发力，一系列刚性约束制度同时出台，让监督管理真正发挥作用。2020年8月，泰州市医保基金监督检查所经编办核准成立；实施标准化稽核检查，全覆盖监督检查，创新清单式检查法、十查十看检查法，杜绝漏查、错查；建立重大事项研究制度，规范基金监督检查审批流程，明确免于处理和从轻减轻处理标准；实施统一的定点医药机构服务协议，健全能进能出的动态管理机制，强化主体责任，增强刚性约束；提高基金监管信息化水平，人脸识别场景应用投入使用，重点开展冒名住院、挂床住院整治，常态化监测预警指标10项，基金监管精度和效率大幅提高；探索开展定点零售药店标准化建设，实施信用监管，构建医保领域守信激励和失信惩戒机制；实行网格化监管，根据责任清单责任到人，同时引入第三方专业机构，开展相关合作和探索；通过建章立制，推进基金监管源头治理；开展教育引导，让医师学法知法更守法；出台欺诈骗保举报奖励办法，鼓励引导群众参与监督，开通微信线上举报，畅通24小时举报电话，2021年已兑现奖励12人。


　　交汇点记者 赵晓勇


　　通讯员 张燕 丁荣 戴津晶


　　编辑: 王舒婷


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