基本医疗保险是保我们不生病吗？是保我们健康吗？是保我们免费就医吗？今天就聊聊医疗保障的本质和基本逻辑。


　　1、医保的本质是风险共担与互助共济


　　医保的本质是共济。缴纳基本医疗保险费用不是就为了去挣钱，而是去分担自己的风险。不要觉得交了医保没话费，自己就亏了。医保本质是一张社会契约，通过制度化的风险分摊机制，将个体面临的疾病风险转化为可预测的公共成本。基本医疗保险的核心逻辑是“大数法则”和“风险共担”。 参保人通过缴纳保费形成医保基金池，当参保人患病时，基金池按照规定比例给予补偿，从而减轻个人的经济负担。这种机制体现了“我为人人，人人为我”的互助共济精神。通过集体的力量分散个体面临的医疗风险。保障参保人员在遭受疾病或意外伤害时能够获得必要的医疗服务，减轻因病致贫、因病返贫的风险，从而维护社会公平与稳定。


　　2、医保是“保基本”和维护社会公平


　　基本医疗保险的定位是“保基本”。即保障参保人员在遭受疾病或意外伤害时能够获得基本的医疗服务。它主要涵盖常见病、多发病的诊疗费用，以及一些重大疾病的住院费用。这种制度设计旨在满足大多数参保人的基本医疗需求，而不是覆盖所有医疗费用或提供高端医疗服务。


　　基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，其本质是通过制度化的方式保障社会成员的基本健康权利，减少因病致贫、因病返贫现象，促进社会公平与和谐。医疗保障制度的本质要求是公平正义。通过制度安排，确保全体国民都能依法公平享有医疗保障的基本权益，缩小因经济条件、城乡差距、地区差异等因素导致的健康差距。


　　3、基本医疗保障支付的有限制性


　　医保购买或支付医疗服务，遵循买得值和买得起的要求。买得值就是同样的价格，追寻更好的服务。同样的服务，追求更合理的价格。买得起就是根据医保基金的总量去购买服务，有多少钱办多少事。以支付能力为边界。人的生命是无价的，但是医疗是有成本的，不可能无限追求。


　　一是要跟国家社会经济发展相适应。经济发展了保障水平也应该发展与提高。但目前我国医疗保险的筹资能力基本上接近了天花板，不能再过度提高医保支付水平。


　　二是跟医疗卫生技术发展和医药产业的发展相适应。及时将安全、有效的药物、技术项目纳入医保的同时，也不能过度追求。现在用药的水平基本上达到了OECD国家的先进水平。


　　三是跟人民群众对健康的要求发展相适应。居民对健康要求提高了，医疗保障水平就会随着提高。


　　4、医保费用要合理合规的使用。


　　用好医保资金，需要平衡好医保、医疗、患者三者之间关系。患者希望看好病、少花钱、医院希望治好病、收好钱、医保希望看好病、花好钱。三者目的是一样的，都希望能够维护健康，但三者之间之间要找一个平衡的点。实现三方妥协和共赢，医保资金安全高效、患者得到有效安全的救治、医院能够高质量的持续发展。


　　医保支付要合理合规。医保是按照支付承担能力制定的支付规则和标准，医保支付要在这个范围内才能支付或者享受。医学指南明确需要治疗的项目，如果没有在医保支付范围内就不能支付。不论医生还是患者都不能把非医保的项目用医保基金结算，否则就是违规。合理合规的治疗是医生的本分，在医保标准内使用医保费用才是患者的权利。


　　5、总结


　　基本医疗保险制度的本质是一种社会互助共济机制。通过风险共担、保障基本医疗需求、维护社会公平与稳定，促进医疗资源的合理配置，确保医保基金的可持续性，不断提升全民健康福祉，促进社会的可持续发展。医保保障的是可承担范围的基本医疗，并且是合理合规地去使用，才能提供保障。