医保是我国社会保障体系的重要组成部分，然而，对于具体的医保政策、报销范围及金额等问题，很多人并不十分清楚。

　　今天，我们从参保身份、医保种类、报销机制等方面，全面解析如何利用好医保，让每一位参保人都能放心就医。

一、明确你的参保身份

　　在讨论医保报销事宜之前，首要步骤是确定自己的参保类别，因为不同的参保身份享受的报销政策有所差异。我国医保主要分为职工医保和居民医保两大种类。

　　职工医保主要服务于有工作地点的人群，亦即城镇员工的基础医疗保险。对在职人员而言，其所属单位将代为缴纳职工医保，而灵活就业者也能以此身份加入，获得与正式职工相仿的福利。

　　居民医保则针对未加入职工医保的城镇户籍居民，这主要针对的是儿童、老年人以及没有稳定工作的成人。此类医保按年度收费，费用相对较低，但相比之下，其报销率通常不及职工医保。

二、职工医保与居民医保有哪些差异？

　　职工医保与居民医保之间的差异，主要体现在以下三个方面：

　　1. 缴费机制

　　- 职工医保：采取强制性月缴，由雇主和个人共同承担，雇主支付更大比例。

　　- 居民医保：实行自愿性年缴，费用较低。

　　2. 资金管理

　　- 职工医保：个人缴纳的一部分入个人账户，自主支配；单位缴纳部分入统筹基金，用于大额支出。

　　- 居民医保：缴纳的保险费全部汇入公共基金账户，并不设置个人账户。

　　3. 报销福利

　　- 职工医保：通常报销率可达85%，累计缴费25年以上，退休时可获得终身医保。

　　- 居民医保：普遍的报销水平大约是60%；每年需缴纳保费以保持医保资格，不提供终身医保。

三、医疗保险能报销什么？

　　报销医疗费用时，将参照“三大目录”，这包括了药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。

　　1. 药品目录

　　区分为甲乙类：

　　- 甲类药品：必需药物，，价格较为便宜，可以得到全额报销。

　　- 乙类药品：这类药品效果较好但价格较高，患者需要承担一定比例（如20%）的费用，其余部分根据补偿标准进行支付。

　　2. 诊疗项目目录

　　诊疗项目目录包括临床诊疗必需的检查、治疗及手术项目。一般分为全额报销和部分报销两类：

　　- 全额报销：如门诊的挂号费。

　　- 部分报销：如CT检查费，需要个人先支付一定比例（如20%），再用医保报销。

　　3. 医疗服务设施目录

　　主要包含了医院所提供的包括床位在内的服务费用。报销采取按床按日计算的方式，超出部分则需要个人承担。

四、医保报销机制

　　1. 起付线

　　医保报销设有起付线，即参保者需首先承担的费用部分，超过该额度的费用才能报销。不同地域、医院级别对应不同的起付线数额。

　　2. 封顶线

　　封顶线是医保年度内的最高赔付限额。如上海市住院封顶线为57万元，超出部分自负。

　　3. 报销比例

　　在原有起付线到封顶线范围内的费用，根据固定的比例进行报销。职工医疗保险的住院费用报销比例最高可达85%，而居民医疗保险的报销比例则略微低一些。

　　举个例子：

　　若张三在某顶级医院住院共花费20万元，其中甲类药品10万，乙类药品6万自付20%，丙类药品2万，其余费用均符报销条件。当地起付线为1300元，医保报销比例85%。

　　乙类药品自费：60000 × 20% = 12000元

　　丙类药品自费：20000元 医保报销费用计算为：

　　(10万 + (6万 - 1.2万) + 2万 - 0.13万) × 85% = 14.17万元

　　张三实际自费金额为：20万 - 14.17万 = 5.83万元

写在最后

　　通过本文的详细解析，相信大家对医保报销有了更深入的了解。无论你是职工医保还是居民医保参保者，都需要清楚自己的参保身份，熟悉医保的“三大目录”，了解报销机制中的起付线、封顶线和报销比例。

　　希望这些知识能够帮助大家更好地利用医保，更有效地规划自己的医疗费用。在面对突如其来的疾病或意外时，有备无患，从容应对。