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　　日前，常德市医疗保障局联合市财政局、市卫健委出台了《关于调整规范医疗保障部分待遇政策的通知》（以下简称《通知》），对我市7项医疗保障部分待遇政策进行了调整，9月1日起开始执行。


　　那么，此次调整的主要内容是什么？调整的原因是什么？调整后会有哪些影响？今天，我们就来具体聊一聊。


　　去旧纳新 统一全市医疗保障待遇政策


　　根据国家和省医疗保障局的统一安排和部署，9月1日，我市全面上线全省统一的医疗保障信息平台。新的信息平台对医疗保障的政策体系、待遇设置、经办管理实行强制规范，不符合新系统控制要求的政策措施、操作办法将无法在新系统内运行。对此，市医保局对全市现行医疗保障政策进行了全面梳理，发现多个区县在不同的业务项目中，存在与新系统要求不一致的“土政策、土办法”，需要通过政策调整予以规范。


　　另外，根据国家深化医改工作要求，近年来，我市医保部门积极推进普通门诊、特殊门诊、“两病”门诊、特药门诊等多项门诊统筹政策落地，推动了我市慢性病、多发病早预防、早治疗。为进一步做好门诊与住院支付政策的衔接，促进分级诊疗制度落实，在门诊保障待遇已全面提升的基础上，适度提高二、三级医疗机构住院起付标准，引导参保人员有序就医，助推综合医改进程。


　　8月5日，市医保局在深入调研、认真测算并广泛征求市卫健、财政以及相关区县意见的基础上，市医保、财政、卫健三部门联合发布《通知》，进一步规范、完善我市医疗保障制度体系，统一全市医疗保障待遇政策。


　　“总的来说，此次政策调整是新系统适配要求，也是综合医改工作推进的要求。”对于此次医疗保障部分待遇政策调整的原因，市医保局相关负责任人这样说到。


　　有增有减 平衡更多市民医保需求冲突


　　《通知》对全市住院起付标准、职工医保住院报销比例、职工医保大病医疗互助基金最高支付限额、职工门诊特殊治疗保障待遇、慢性肾功能衰竭血液透析门诊管理、全市住院床位费医保限额支付标准、城乡居民医保异地就医结算政策7大方面做出调整和规范。


　　不难看出，在本次政策调整中，职工医保住院报销比例、职工医保大病医疗互助基金最高支付限额两大方面待遇有所增加。


　　具体来说，《通知》调整了住院报销比例。调整后，全市职工基本医疗保险政策范围内，执行统一住院报销比例，即政府办基层医疗机构100%，一级医院95%，二级医院95%，三级医院90%。无第三人责任的意外伤害住院，待遇标准与普通疾病一致。此前，除市本级、武陵区、鼎城区、西洞庭管理区按此政策执行外，其他区县低5个百分点。


　　提高了统筹基金支付限额。将职工医保大病医疗互助基金最高支付限额由 30 万元提高至 50 万元。此次调整是职工大病医疗互助基金最高支付限额10余年来首次调整提高。


　　《通知》统一了异地结算标准。调整后，将严格执行湘人社发〔2016〕88 号、湘人社发〔2017〕60 号、常医保发〔2020〕29 号文件中关于城乡居民异地就医结算的政策规定，联网结算与后台结算均按统一标准执行。这也进一步规范了各区县可能存在的差别结算。


　　《通知》规范了血液透析报销政策。统一职工与城乡居民医保慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）联网与后台结算待遇标准，均按照限额标准的 90%予以报销。慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）费用在协议医疗机构联网结算的，统一按照单病种包干结算方式管理。


　　《通知》也调整了住院起付标准，较原标准略有提高。全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院起付标准统一调整为：三级医院 1300 元，二级医院 800 元，一级医院500 元，政府办基层医疗机构 300 元。


　　市医保局相关负责人介绍，本次住院起付线虽略有提高，但远低于岳阳市、衡阳市、娄底市等常德周边市州，也低于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等文件明确的住院起付标准不低于当地职工年平均工资的5%，控制在年平均工资的10%左右规定。此外，调整将进一步拉开不同级别医院的待遇差距，增强基层医疗机构看病就医的保障力度，引导参保患者合理有序就诊，对促进分级诊疗制度落实将起到积极作用。


　　值得注意的是，因为新的信息平台没有高压氧、体外碎石等职工门诊特殊治疗保障待遇的项目设置，此次调整取消了高压氧、体外碎石等职工门诊特殊治疗保障待遇，对原列入职工门诊特殊治疗项目的慢性肾功能衰竭（门诊血液透析），统一纳入到特殊病种门诊管理。


　　另外，《通知》规范统一了全市床位费报销标准，将全市住院床位费医保限额支付标准统一调整为：三级医院20元/天，二级医院18元/天，一级医院10元/天。这一举措将改善各区县市住院床位费医保限额标准各不相同，且职工医保与居民医保差异较大的问题。


　　在医疗保障基金市级统筹管理背景下，此次政策调整，常德市着力提高医疗保障治理体系和治理能力建设水平，聚焦破解人民群众“看病难”“看病贵”问题，为保障人民群众健康权益提供政策支撑，初步形成了覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的医疗保障体系，实现了职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩。


　　延伸阅读——


　　我市部分医疗保障政策调整具体内容


　　一、调整全市住院起付标准。全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院起付标准统一调整为：三级医院 1300 元，二级医院 800 元，一级医院500 元，政府办基层医疗机构 300 元。城乡居民在省级定点医疗机构与跨省异地定点医疗机构住院的，起付标准仍按省相关规定执行。不符合规范转诊要求或未办理异地就医备案手续的住院起付标准上浮 50%。在本市范围内，参保患者同一次住院，符合规范转诊要求向上转院的，补齐住院起付线差额；向下转诊住院的，不再支付住院起付线。参保患者一个医保结算年度内多次住院的，每次住院均需按以上标准支付起付线，累计起付标准限额为3000 元。


　　二、统一全市职工医保住院报销比例。统一全市职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例：政府办基层医疗机构100%，一级医院95%，二级医院95%，三级医院90%。无第三人责任的意外伤害住院，待遇标准与普通疾病一致。


　　三、提高职工医保大病医疗互助基金最高支付限额。将职工医保大病医疗互助基金最高支付限额由 30 万元提高至 50 万元。


　　四、调整职工门诊特殊治疗保障待遇。取消高压氧、体外碎石等职工门诊特殊治疗保障待遇。对原列入职工门诊特殊治疗项目的慢性肾功能衰竭（门诊血液透析），统一纳入到特殊病种门诊管理。


　　五、规范慢性肾功能衰竭血液透析门诊管理。统一职工与城乡居民医保慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）联网与后台结算待遇标准，均按照限额标准的 90%予以报销。慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）费用在协议医疗机构联网结算的，统一按照单病种包干结算方式管理。


　　六、调整全市住院床位费医保限额支付标准。将全市住院床位费医保限额支付标准统一调整为：三级医院20 元/天，二级医院 18 元/天，一级医院 10 元/天。


　　七、规范城乡居民医保异地就医结算政策。严格执行湘人社发〔2016〕88 号、湘人社发〔2017〕60 号、常医保发〔2020〕29 号文件中关于城乡居民异地就医结算的政策规定，联网结算与后台结算均按统一标准执行。


　　来源：常德日报


　　作者：王　浪