随着我国医保制度建设的不断完善，医保的报销范围也更加明确，如果不了解的话，很容易在报销流程中造成一定的麻烦。今天我们一起看看哪些情况医保是不给报销的，有医保的朋友一定要知道这些知识，并且收藏起来。


　　1、在境外就医的不予报销


　　境外就医所产生的医疗费用，是不予报销的。根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外


　　根据现行的《中华人民共和国社会保险法》，以及相关政策规定：参保人员在国外接受的治疗费用通常不被医保基金覆盖。


　　法律依据：根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定：境外就医、公共卫生服务等情况下的医疗费用不予报销。


　　2、应当由公共卫生负担的不予报销


　　由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。


　　目前，国家基本公共卫生服务项目包括12类内容。即：健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童健康管理服务、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、结核病患者健康管理、卫生监督协管、中医药健康管理服务。


　　3、应当由第三人负担的不予报销


　　参保人员由第三方原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担，医保不予报销。


　　案例分析：韩某2018年10月13日17时30分许，从吉林市乘坐葛某某驾驶的XXX号小轿车往桦甸市方向行驶至13公里+450米处，车辆驾离路面，驶入道路西侧边沟内与边沟内垃圾护栏相撞，造成葛某某及车内乘车人韩某、韩某甜、谭某亮、祝某红受伤，为此支付医疗费121038.98元。经事故认定，葛某某承担事故全部责任。事故发生之后，葛某某夫妻明确表示无能力予以赔偿。因伤者参加了社会医疗保险，故向医保部门提出保险金给付请求权，但被拒决给付，故向法院提行政诉讼，提出上述诉讼请求，同时伤者自愿将向葛某某主张的侵权行为损害赔偿请求权赔偿项目中的医疗费权益全部转让给被告。并可签署权益转让书，以便于被告行使代位求偿权，同时也能使其享受到社会医疗保险待遇，化解因伤至贫带来的风险减轻经济损失。望法院支持我的诉讼请求，判令被告给付保险费121,038.98元（后续治疗费待鉴定后增加诉讼请求）。法院不予支持。


　　法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”


　　4、应当从工伤保险基金中支付的不予报销


　　在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。


　　5、非疾病治疗项目不予报销


　　非疾病治疗项目属于基本医疗保险基金不予支付的范围，那么不管是体育健身、健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。


　　哪些是非疾病治疗项目呢？


　　(一)非疾病治疗项目类


　　1、各种减肥、增胖、增高项目;


　　2、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等;


　　3、各种预防、保健性的诊疗项目;


　　4、各种健康体检;


　　5、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定;


　　6、牙科整畸、牙科烤瓷。


　　(二)服务项目类


　　1、院外会诊费、挂号费、病历工本费等;


　　2、检查治疗加急费(急诊除外)、出诊费、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。


　　(三)治疗项目类


　　1、近视眼矫形术;


　　2、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源;


　　3、心脏瓣膜、除肾脏、角膜、血管、骨、皮肤、骨髓移植外的其他器官或组织移植;


　　4、保健性的营养疗法、音乐疗法、气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目。


　　(四)诊疗设备及医用材料类


　　1、义眼、眼镜、义肢、义齿、助听器等康复器具;


　　2、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目;


　　3、各种自用的按摩、保健、检查康复和治疗器械。


　　(五)其他


　　1、各种科研性、临床验证性的诊疗项目;


　　2、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。


　　6、医保目录以外的内容不予报销


　　参保人员在医院发生的医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录范围之外的相关医疗费用，医疗保险基金不予支付。国家医保局公布的2023年国家医保药品目录结果将在2024年1月1日正式实施。在延续2022年，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平提高，仍是今年国家医保目录调整的重点。原因是重点领域保障短板，实现更高水平、更可持续的“保基本”。此次目录调整新增126个药品，调出了1种即将撤市的药品（艾尔巴韦格拉瑞韦片），谈判或竞价成功的143个目录外药品价格平均降幅61.7%（不是全部医保目录降价）。


　　本次目录内药品总数将达到3088种，其中西药1698种、中成药1390种；中药饮片仍为892种。


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　　国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，新版国家医保药品目录新增肿瘤用药21种，新冠、抗感染用药17种，糖尿病、精神病、风湿免疫等慢性病用药15种，罕见病用药15种(其中阿伐替尼片同为肿瘤用药)，其他领域用药59种。


　　罕见病进展显著。15个罕见病用药（原医保目录外），覆盖16个罕见病病种，填补了10个病种的用药保障空白。


　　具体名单如下（部分）：


　　最难得的是，通过谈判纳入目录的药品，大部分都是近年来新上市、临床价值高的药品，大量新机制、新靶点药物被纳入目录，其中包括了大量的国产创新药（国货当自强）。


　　今年的100个续约药品中，约70%的药品以原价续约，31个因为销售额超出预期的品种需要降价，平均降幅为6.7%。同时这100个续约药品中，有18个药品增加了新的适应症，仅有一个触发了降价机制，其他的都是原价增加适应症。


　　2023年国家医保药品目录调整药物经济学专家组组长陈文表示：2017年以前，医保目录内没有1个肿瘤靶向药，2023年版目录中有74个肿瘤靶向药，在很多治疗领域实现了不同代际靶向药的多样化选择。进口药基本上也给出了全球最低价。


　　2018年国家医保局成立后，动态化的医保药品目录调整机制建立。经6年调整，累计744个药品新增进入医保目录（其中谈判新增446个），覆盖了目录全部31个治疗领域。肿瘤用药达到100个，高血压、糖尿病、精神病等慢性病用药93个。价格平均降幅超过一半（50%）。也就是说，药价实现了腰斩。


　　7、在非医保定点医疗机构就医不予报销


　　除紧急救治和抢救外，到非医保定点医疗机构门诊或住院就医的，医保基金按规定不予支付。


　　非医保定点医疗机构是指那些不具备医疗保险报销资格的医疗机构。与此相对，医保定点医院是经过社会保险部门法定，具有医疗保险报销资格的医疗机构。参保人员在非医保定点医院就诊或住院所产生的医疗费用，一般情况下是不能通过医保卡进行报销的。不过，如果参保人员因急诊等情况在非定点医疗机构进行治疗，产生的医疗费用可能可以得到报销，但需要先到劳动保障行政部门审批签字，然后到医保中心核销。这一过程的具体操作可能因地区而异，建议参保人员事先咨询当地的社会保险经办机构。