近日


　　无锡市医保局召开了


　　省内首场DRG医保支付方式改革通报会


　　引起了国家医保局的关注


　　也将DRG付费这个名词


　　再次引入人们视线


　　DRG付费，是指根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。简单来说，医保支付方式从“按项目付费”转变成了“按病种付费”。


　　将医疗费用结算方式由传统的按项目付费改为按疾病诊断相关分组打包付费（DRG），是国家近年来大力推行的支付方式改革。无锡市作为DRG付费国家试点城市、国家示范点城市，科学优化分组方案、动态调整付费费率、精心设计结算规则、持续完善扶持政策，进一步促进医院精细化管理、有效降低了患者个人负担，显著提升了医保基金购买质量，实现了医、保、患三方共赢。


　　倒逼“粗放发展”改“精细管理”


　　医保部门在前期根据历史费用以及各个病种之间的疾病难易程度，按照国家规范对疾病划分了多个档次的标准，医院和医保部门之间的结算就按照这个标准来执行，近年来，药品和医用耗材通过带量采购，价格大幅下降，有利于医院实现DRG结余，而对于医院来说，DRG不仅是一个支付工具，更是一个管理工具。


　　无锡市人民医院通过DRG相关数据，进一步发现医院、科室、病组在日常运营中的问题，从而进行精细化管理。


　　无锡市第二中医院将DRG结算结报率纳入核心工作和重点工作，并通过制定专项考核方案、精细核算成本、做好平台对接，医院管理的各项指标均稳步提升。


　　由“被动买单”变“精准支付”


　　从医保基金运行的角度分析，DRG医保支付方式改革，能将统筹区域内的医疗卫生费用增长控制在合理范围内，达到抑制过度医疗、缓解医疗服务供需矛盾的目标，让每一笔医保基金用在“刀刃”上。


　　改革五年来，无锡依托科学管理和有益探索，DRG付费改革工作持续深化推进，医保基金购买质量显著提升，试点医院CMI值（病例组合指数）持续上升，2023年提高到1.0741，基础病组占比逐年下降，其中三级医院尤为明显，这说明改革推动分级诊疗，引导医疗资源合理配置，充分发挥了医保基金的价值调控和付费导向作用。


　　实实在在减轻看病负担


　　DRG付费是医保方和医院方之间的付费模式改革，并不直接涉及患者个体，但在政策施行的背后，患者却是实实在在的受惠者。


　　“会促进医生有主动控费的意识，以前一些不合理的开大处方、大检查等行为会有主动缩减，从而减少不合理费用增长，进而能够让患者个人负担得到有效减轻。”业内人士曾这样解释DRG付费给患者带来的益处，一组数据也可以佐证：


　　以市属公立医院为例，与DRG付费改革前的2019年对比。


　　无锡市2023年医疗服务收入增加27%


　　出院患者次均费用下降1.91%


　　平均住院天数下降1.05天，降幅11%


　　百元医疗收入消费的药品耗材费下降10%


　　2023年试点医院参保人员次均费用较改革前同比降低291元


　　参保人员住院单位权重实际医疗费用较改革前同比降低1791元


　　无锡市卫生健康委相关负责人在通报会上直言：“参保人员以更低的价格获得了更加优质的医疗服务。”


　　今年是国家、省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的收官之年。2019年无锡市被确定为DRG付费国家试点城市，2023年符合条件提供住院服务的定点医疗机构实现了DRG改革全覆盖。无锡市医保局结合实际，积极探索，打造了以“浮动费率法”为特色的无锡经验，在历年国家医保局DRG交叉调研评估中均被评为优秀。2021年，无锡市成功获评DRG付费国家示范点城市，2022年，无锡市医保局联合江南大学、江南大学附属医院，创新建设DRG付费改革示范教学基地，定期举办培训交流。2023年我市DRG结算清算体系获评第一批全国医保经办结算清算典型案例。同时，无锡市医保局不断完善绩效管理，通过“系统大数据筛选+人工疑点数据分析”，对DRG付费情况进行综合监测，目前运行监测指标达137项，根据监测情况有针对性地发放医疗机构预警函，引导医疗机构加强内部管理，2023年共计发放预警函395份。


　　医保基金有结余


　　医疗机构有盈余


　　患者负担可控


　　无锡为实现这样的良好局面几番探索


　　2020年3月，无锡在全国率先切换应用国家医保版疾病诊断和手术操作编码等标准


　　2023年实现国家平台支付子系统平稳落地


　　将部分权重较低、临床路径明确的常见病、多发病设置为基础病组，全市统一费率付费


　　支持中医药发展，设置中医优势病组


　　建立新技术新项目、超长期住院等特殊情况的特病单议机制，化解付费难点


　　2023全年累计完成住院病历稽核、检查36894份，共计追回违规金额及违约金合计3210万元


　　下一步，无锡市医保局将以省内首场DRG医保支付方式改革通报会为契机，构建和完善交流反馈机制，充分听取和吸纳各方意见建议，切实加强医保与医疗之间的沟通协商，不断完善DRG支付方式改革各项政策，进一步深化DRG国家示范点城市建设，进一步构建“患者得实惠、基金可持续、医疗技术得发展”的良好局面，为医保支付方式改革积极贡献更多的无锡智慧、无锡力量。


　　来源：无锡博报 编辑：依依