东莞阳光网讯（文/记者 郑思琪 图/李启敬）今年7月1日起，连续三年购买东莞社保的参保人年度基本医疗保险费用最高支付额将调整为369936元。今天（6月29日）上午，东莞市社会医疗保险待遇政策调整新闻发布会在市会议大厦召开，会上正式发布有关东莞社保待遇调整的多项利好消息，参保人将在住院基本医疗费用报销比例、社区门诊报销比例以及异地社保就医等方面，享受更多福利。


　　最高每年可获8倍人均工资额度的基础报销


　　据介绍，东莞社会医疗保险待遇标准调整，在今年6月14日召开的市政府常务会议上就已审议通过。本次调整着重于“保基本、可持续、调结构、促公平”，做到同时兼顾重病大病、费用较高的参保人，以及常见病、门诊就医的参保人。其中，首次引用当地年人均工资水平，调整参保人年度基本医疗保险最高支付额度，并将此作为接下来每一年的“规定动作”。


　　记者从新闻发布会上了解到，参保人连续参保缴费满3年以上的，社会基本医疗保险基金累计支付每年度内因疾病发生的住院及特定门诊基本医疗费用最高支付限额，将从目前的最高30万元，调整为东莞上年度全市职工年平均工资8倍，每年七月根据当年本市统计部门公布的数据调整。


　　日前，市统计部门公布的2016年度全市职工年平均工资为46242元，即从2017年7月1日起，连续参保缴费满3年以上的东莞参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额即为369936元。


　　医疗费用分段比例调整 这些市民报销额增多


　　除了年度最高报销额度的调整，参保人住院报销比例也进行了调整，部分住院花费高的参保人将从此次调整中受益。据了解，对住院基本医疗费用分段及分段比例进行调整，从以5万元为单位将基本医疗费用划分为四段，调整为以8万元为单位划分三段，基金支付比例从费用低到高仍分别为95%、75%、55%。


　　以个案为例。基本医疗保险参保人张三，此前已发生基本医疗费用5万元，因病再次在一级定点医院住院，发生起付标准以上的基本医疗费用2万元。


　　如再次住院的出院时间是2017年6月30日及之前的，可报销金额=2万元×75%=1.5万元；


　　如再次住院的出院时间是2017年7月1日后的，可报销金额=2万元×95%=1.9万元，比待遇标准调整前增加0.4万元。


　　对比上下图，参保人自2017年7月1日起，在社区诊疗的单项费用自费部分将显著降低。


　　与家庭医生签约的参保人可获更高报销比例


　　今年以来，推动市民与家庭医生签约，成为东莞建立和完善分级诊疗制度的重要内容，社保也通过报销杠杆助推这一工作开展。具体做法是，按规定签订家庭医生服务协议并有效履约的参保人定点社区卫生服务机构就医（包括首诊、转诊至中心、抢救、急诊）发生符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险基金支付比例从70%提高至75%。


　　同时，为了让更多市民选择在基层医疗机构完成首诊及治疗，参保人在社区门诊就医发生的属于东莞社会保险诊疗项目、医疗服务设施范围的项目，基本医疗保险基金支付标准从120元/项提高至150元/项，即单价在150元以下（含150元）的项目，按实际价格计算其基本医疗费用；单价超过150元的，按150元计算其基本医疗费用。而签约家庭医生的参保人能额外享受到最高75%的报销比例。


　　案例


　　假设参保人王五因跌倒受伤（排除工伤、有第三方责任等情况）在选定的社区卫生服务机构就医，行“中清创缝合”，“中清创缝合”收费标准是150元/次。


　　2017年7月1日前，“中清创缝合”其中的120元纳入报销范围，可报销金额=120元×70%=84元。


　　2017年7月1日起，“中清创缝合”的150元纳入报销范围，可报销金额=150元×70%=105元，比待遇标准调整前增加21元；如果王五已签订家庭医生服务协议并有效履约，则可报销金额=150元×75%=112.5元，比待遇标准调整前增加28.5元。


　　享受全国跨省异地就医实时结算 要做好这些事


　　今年6月19日起，东莞正式纳入国家异地就医联网平台，全市跨省异地安置退休人员是首批享受这一福利的人员。今后，这一人群还将逐步扩大到符合转诊规定人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员。社保部门要求，参保人员跨省异地就医前，应持社保卡到参保地经办机构进行申报登记。


　　跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。


　　已备案参保人员应持社保卡到选定的跨省异地定点医疗机构办理住院就医登记，出院时只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用，其它费用由就医地经办机构审核后可直接在就医地即时结算。


　　参保人员可以登录网址：http://si.12333.gov.cn实时在线查询全国定点医疗机构跨省异地就医实时联网结算系统开通情况。


　　目前，东莞接入国家平台的医院有：东莞市第三人民医院、东莞东华医院、东莞康华医院、东莞市第八人民医院、东莞广济医院、东莞仁康医院。