中意合作项目——卫生部中国新农合制度可及性研究调研组在敖汉旗调研。


　　2015年初，赤峰市新农合系统全面推广敖汉旗“新农合基金预算总额管理办法”，敖汉新农合经验在全市开花结果。


　　在今年年初的全市新农合工作会议上，敖汉旗新农合工作以综合考评第一名的成绩受到表彰，实现了2014年度、2015年度全市两连冠。


　　两年来，敖汉旗积极探索新农合基金科学管理模式，总结形成了新农合基金使用的事前、事中、事后监管有机结合、互为补充模式，在全市实现了新农合基金使用效率最大、群众受益程度最高的良好效果。敖汉旗新农合工作中的亮点和做法得到了赤峰市、自治区的广泛关注和充分认可。


　　实行总额预算管理


　　提高基金使用效率


　　这是突出一个“预”字的事前监管。敖汉旗最大的基层卫生院长胜中心卫生院院长张禄堂告诉记者，“这个办法减少了盲目性，可操作性强。”记者在敖汉旗合管办看到，各乡镇的年度预算总额笔笔有宗，明细清晰，科学合理，极具说服力。


　　2014年，敖汉旗合管办在全旗乡镇级定点医疗机构推行新农合基金年度总额预算管理，新农合基金支出控制在了合理增速范围内，同时也有效地遏制了医药费用的不合理上涨，提高了新农合基金的使用效率。这一做法不仅得到了市合管办的认可，而且还被作为典型于2015年在全市范围内进行推广，内蒙古卫视新闻联播对此也做了报道。目前，这一做法扩展至市、旗、乡、村四级医疗机构，使新农合管理更加规范化、科学化和立体化，参合群众幸福满意程度得到明显提升。


　　敖汉旗在认真总结2014年推行年度总额预算管理的经验基础上，2015年进一步对总额预算制度进行了完善。这项制度包含两个层面：一是实行预算管理。就是在年初首先根据市外、市、旗、乡四级医疗机构前3年的基金补偿数据，再结合当年政策变化情况、病人流向等因素，确定各级医院分别占可用划分基金总额的比例，从而对可用基金进行“黄金分割”，确定各级定点医疗机构基金分配额度。其次，根据四级医疗机构中每个医院补偿基金占同级医院总补偿基金比例、辖区辐射人口、三年同级医院次均补偿额度三项指标，以前3年业务数据为基础按预算额度构成对每个医院所需额度进行初步预算。再结合各医院上年度总额预算执行情况和各项合作医疗政策执行情况等因素，对各医疗机构本年度预算额度进行修正，超支和政策执行不好的，额度适减，节余和政策执行好的额度适增。最后对平均住院日、自费药品使用比例、次均住院费用或日限额等主要控费指标做出具体规定，与年度预算总额一起以签订《服务管理协议》的方式进行确定，并强力推行。


　　二是实行预警通报。每年在总额预算制度执行过程中，为加强各定点医疗机构核定床位、平均住院日、次均住院费用等项指标的日常监控，对基金支出进度及次均住院费用等实行按月预警通报，超出规定额度10%以上的，采取增加监审次数、派驻监审组以及约谈院长等方式进行处理。对次均费用超标的医院按所超额度暂扣相应额度的基金，如年末全年基金支出控制在预算内，暂扣款予以冲回。


　　这一办法真正提高了新农合基金使用效率，今年4月20日，市委书记毕力夫轻车简从来到敖汉旗高家窝铺村扶贫联系点开展工作，毕力夫走进因病致贫的贫困户孙玉、孙发两家，了解他们的就医和吃药情况，当听到两位病人说合作医疗解决了他们的治病难问题，十分欣慰，这位医学专家身份的市委书记俯下身来现场查看他们的就医诊断书和化验单，规范准确。毕书记叮嘱市旗两级卫生部门，要以因病致贫人员的治疗和脱贫为突破口，深入研究国家和自治区的有关政策，加大优质医疗资源下基层力度，加快推进“门诊统筹”医疗服务体系建设，积极开展一体化机和远程医疗等便民服务，切实解决因病致贫问题。


　　孙玉，2015年3月12日在敖汉旗中蒙医院因右面神经麻痹住院6天，花钱2124.98元，新农合报销1148.23元。孙发，2016年2月19日在敖汉旗高家窝铺卫生院因脑出血后遗症住院6天，总费用1243.67元，新农合报销1082.87元。孙发的治疗启示人们，能在当地乡镇卫生院住院治疗的，尽量在当地医院，按现行新农合政策是100%报销，因此报销比例较高。


　　这就是对敖汉旗新农合基金预算管理办法惠民的最好诠释。


　　强化日常监督审核


　　确保基金合规使用


　　这就是突出一个“审”字的事中监管。包含四个层面：一是审核“五查三审”制。“五查”即查病人、查病情、查病历、查处方、查清单，以确保病人、病情、治疗、收费、报销的一致性。“三审”即网上与现场审核相结合的初审、复审、抽审制，相互结合，相互印证，审核率达100%，以确保每个参合患者检查、用药、治疗的合理性。2015年，共审核各级医疗机构报销资料97116份，总费用3.37亿元，开展现场审核34批次，扣除不合理补偿款26万余元。


　　二是违规行为稽查制。采取定期与不定期相结合、拉网式与专项专案相结合的方式，严查定点医疗机构入出院指征把关不严、冒名顶替、串换病种、药品或诊疗项目、过度检查及“疗养式治疗”等违规行为，加大不合理费用控制力度。2015年，调查违规事件10起，下达监察意见书10份，违规补偿扣款2人次7495.36元，对3家违规医疗机构作出限期整改决定，7家违规医疗机构进行违规记分，将7名责任医生列入违规黑名单。


　　三是外伤三级调查制。入院初查保真实。为减少外伤事后调查取证难度，合管办要求外伤患者入院1小时内电话向驻院监审办申报，工作人员立即进行致伤过程的初步调查并做好笔录，为日后开展实地调查提供第一手资料。分级调查保效率。为进一步提高外伤病例结报效率，将总费用3000元以下的外伤病例交由各乡镇合管所负责调查，将总费用10000元以下的外伤病例交由各驻院监审办负责调查。抽查复核保客观。为最大限度保证外伤调查结果的客观公正，对乡镇合管所和驻院监审办负责调查的外伤病例按30%的比例进行抽查，并对调查后仍有争议的病例依申请进行复核。2015年，共开展外伤核查1962人次，查实不可报外伤376人次，避免不合规基金支出253.8万元。


　　四是市外费用核查制。对所有市外就医患者发生的住院费用进行真实性核查，采取查收据、清单、病历、病人的“四查”法，有力地堵塞了新农合基金因不法者弄虚作假造成了流失黑洞。2015年，共开展市外住院费用核实2230人次，总费用4151.9万元，查实利用假收据骗取新农合基金3起，涉案金额11.7万元。


　　敖汉旗合管办创造性地在敖汉旗医院设立了“医院监审办”，五名工作人员每天十分忙碌，从患者入院、治疗到出院报销等各环节进行全程监督，对所有新农合报销资料进行现场及网上审核，对每天新入院的新农合病人进行证件查验和身份核实，并核查所有新农合住院患者通勤住院、挂床、叠床等问题，对入院的外伤患者在第一时间进行现场调查，同时进行政策宣传和咨询解答等等。


　　调查回访堵塞漏洞


　　政策覆盖惠及百姓


　　这就是突出一个“访”字的事后监管。包含着十分艰苦繁杂的工作量。


　　今年“五一”期间，敖汉旗合管办工作人员再一次走进居住在新惠镇新西街的孙堂东家中看望。孙堂东今年45岁，2014年4月因患结肠穿孔伴腹腔感染这种罕见疾病辗转赤峰和北京进行治疗，九死一生，终于在解放军总医院第一附属医院手术成功，先后花费医疗费40余万元，新农合和大额保险累计为其报销26.4万元，2015年2月13日刚从银行领完大额补助款的他，激动地将一面写着“党的忠诚使者、农民健康保障”的大红锦旗和一封感谢信送到了敖汉旗合管办，从此双方成为“常走动的‘亲戚’了”。


　　敖汉旗合管办对于新农合补偿后的患者，建立回访制度。采取电话回访与实地回访相互结合、互为补充的方式。每月根据政策中各补偿种类分别抽取10%的患者进行电话回访，了解患者的就医、治疗、补偿等情况，对电话回访发现问题的再进行实地回访和调查，切实保障基金合规使用，维护参合群众的合法权益。2015年，共开展各类回访4次，回访1300多人次，通过回访发现问题进行再调查案件3起，追回补偿款4107.05元，对3个定点医院作出了限期整改并不予拨付违规补偿款处罚，并给予2名责任医生暂停新农合处方权1个月处罚。


　　敖汉旗的新农合事业用好每一笔钱，惠及于民，还利于民，切实保障了群众的受益水平。2014年、2015年两年，敖汉旗的参合人数连续突破50万人大关，2015年筹集新农合基金2.35亿元。敖汉旗在严格监管确保基金安全合规用于补偿参合群众就医费用的基础上，不断完善政策措施，稳步提升群众的受益水平，确保了参合群众受益最大化。2015年，全旗有197941人次获新农合补偿，基金支出2.35亿元，新农合获补偿率达40%，基金使用率100%。其中：住院统筹补偿80222人次，基金支出2.21亿元，人均补偿2755元；门诊统筹补偿117719人次，基金支出1414万元，人均补偿120元。在全市来讲，敖汉旗的基金使用率最高，群众的受益程度最大。


　　通过全面实施国家基本药物目录，控制目录外药品以及限制次均费用等来降低住院费用，使参合群众能够“花少钱，看好病”。2015年敖汉旗的次均费用实现了乡级1650元、旗级3700元、市级4600元、市外7800元，为全市各旗县最低。实际补偿比乡级78%、旗级60%、市级40%、市外37%，四级医疗机构平均实际补偿比达到51%，是全市唯一符合自治区补偿比要求（50%）的旗县。


　　全面整合新农合各项政策，重点向患大病的贫困人群倾斜，开通绿色通道，用好用足新农合门诊慢性病、门诊大病、重大疾病以及大病保险等各项政策，使之与住院补偿有效衔接，互为补充，使参合群众受益最大化。2015年，全旗获门诊慢性病补偿13437人次，基金支出532万元；门诊大病补偿203人次，基金支出70万元；重大疾病补偿2988人次，基金支出1067万元；大病保险补偿1469人次，基金支出1226.47万元。


　　敖汉旗合管办主任宋庆明高兴地对记者说：“2016年筹集基金2.67亿元，有492721人参加新农合，参合率达到99.65%，皆呈明显增长。截至3月末，第一季度支出新农合基金5178万元，全旗有26077人次获新农合补偿。”


　　记者从敖汉旗农工部了解到，敖汉旗合管办在“十个全覆盖”工程中，积极与各乡镇沟通、协调，把新农合参合任务的完成情况作为考核村标准化卫生室的一项内容之一，全旗已有199个村级标准化卫生室成为新农合定点医疗机构。记者走进玛尼罕乡五十家子村卫生室，村党支部书记告诉记者：“玛尼罕乡五十家子村、玛尼罕村作为首批新农合纳入‘十个全覆盖’标准化卫生室建设的试点，为新农合今后的发展提供强有力的保障！”


　　敖汉旗新农合科学融入到了城乡公共服务事业“十个全覆盖”工程中，实现了新型农村牧区合作医疗的全覆盖。敖汉旗新农合系统的百余名将士高擎一方农牧民的健康保护伞奔波在8300平方公里大地上，描绘出了一幅山清水秀人健康的和谐发展画卷！