保险人理赔审核权与调查权

　　保险人理赔审核权与调查权

　　【摘自】《商业保险律师诉辩实务》p537页

　　理赔，是指保险人根据被保险人或者受益人的索赔请求，核定损失，审定责任归属，进行保险赔付的过程。理赔是与索赔相对应的概念。

　　理赔责任与民事赔偿责任的区别：

　　①理赔涉及的责任是根据投保人与保险人订立的保险合同而产生的合同义务。而民事赔偿则是基于民事义务的义务人不履行或不完全履行民事义务的违法行为。理赔受保险合同中约定应承担的保险赔偿责任调整，而民事赔偿则由民事责任制度加以调整，适用于各类民事违法行为，包括违反合同义务的违约行为和致人损害的侵权行为。

　　②理赔的目的，是保险人向被保险人或者受益人提供保险保障，是在具体实现保险的功能。而民事赔偿的目的是填补受害人因该民事违法行为所造成的受害人的经济损害后果，使之恢复到受损害之前的状态，最终保护受害人的合法权益，维护当事人之间的平等的法律地位，具有法律制裁性。

　　③理赔取决于保险合同的约定和保险事故造成保险标的的损失情况，因此，保险人在理赔中，需要核查保险合同约定的可能发生的事故是否已发生以及是否发生在保险合同约定的保险期间和保险标的的损失情况，并以保险合同约定的保险金额为限予以赔偿或支付。而民事赔偿加害人的赔偿范围，完全根据其所实施的民事违法行为所造成受害人的实际损失来确定。

　　④彼此之间的赔偿后果的最终承担者也不尽相同。比如在财产保险合同中，保险人按照合同约定向被保险人理赔后，有权向负有责任的第三人进行追偿，该第三人为最终承担该保险赔偿的责任人，而民事赔偿则由民事违法行为人本人承担该赔偿后果。

　　理赔的一般程序包括以下步骤：受理索赔申请→审核保险单证和有关证明资料→查勘现场评估损失→核定责任→确定保险金额并进行保险金实际赔偿或给付。

　　从保险公司的角度而言，构成一个保险事故必须要满足三个条件，即时间效力、空间效力和对人效力。

　　所谓时间上合同是否生效、保险责任期间是否开始、免责期间是否已到、追溯期间以及索赔时效，涉及到的时间要素均需满足。

　　空间效力就是指事故本身是千差万别、包罗万象的，有物理事故、化学事故、自然灾害事故。首先要被承保责任范围所吸收，才能构成保险理赔，同时不能被责任免除所涵盖，要同时满足这两个条件。

　　对人效力主要是缔约前义务、缔约后义务、及时付费义务、危险增加通知义务、防灾义务以及施救义务等。

　　理赔的重点环节

　　理赔的中心工作是核定是否属于保险责任范围、审核损失，及时、正确地履行赔偿或者给付保险金义务。

　　理赔要注意的是保险人理赔过中的审核权与调查权

　　【保险法】第二十二条　保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

　　基于此，法律赋予了保险人事故调查权。保险人可以进入事故现场，调查事故发生的原因和造成的损失情况。必要时保险人也可以聘请专门机构和人员评估损失。这里涉及到第三方调查权问题。国家法律赋予了司法机构和律师调查权。但对于其他第三方调查权的合法性值得探讨。

　　《商业保险律师诉辩实务》（周庆元著）摘录25

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