中华医学会糖尿病学分会发布最新防治指南，高血糖治疗路径迎来重大变革，个体化方案成核心。

　　我国糖尿病患病率仍在上升，患者人数超过1.4亿，但治疗率与控制率仍处于较低水平。面对这一严峻形势，中华医学会糖尿病学分会近期发布了《中国糖尿病防治指南（2024版）》，对高血糖治疗路径进行了重要更新。

　　

　　新指南首次从“以降糖为中心”转变为“以心肾结局为中心”，这一转变将影响数百万患者的治疗方案。

　　01 治疗路径重大调整：从“降糖”到“护心肾”的转变

　　本次指南更新对2型糖尿病治疗路径进行了结构性调整。最核心的变化是将患者的心血管和肾脏健康状况作为选择降糖药物的首要考量因素。

　　新治疗路径图明确，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危状态、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有心肾保护证据的药物。

　　这一转变源于近年来大量循证医学证据的积累。研究表明，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在降糖同时，能显著降低主要心血管事件风险，延缓慢性肾脏病进展。

　　02 新路径图详解：三大调整方向

　　分层治疗：不同人群，不同路径

　　新指南将患者按并发症风险进行分层，推荐不同的治疗路径：

已合并ASCVD或其高危因素：首选有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。合并心力衰竭：降糖药首选SGLT2i。合并CKD：首选有CKD获益证据的SGLT2i，如不能使用SGLT2i，可选择GLP-1RA。

　　这一分层管理策略标志着糖尿病治疗进入精准医疗时代，不再是一刀切的降糖模式。

　　

　　早期联合：打破传统治疗模式

　　新指南强调了早期联合治疗的重要性，特别是对于血糖控制难度较大的患者。

　　研究显示，对于新诊断的2型糖尿病患者，起始使用二甲双胍联合DPP-4i，相比于二甲双胍单药起始的阶梯治疗，血糖控制更持久，能显著降低治疗失败的风险。

　　对于部分在诊断时就存在明显高血糖症状的患者，可以直接给予短期强化胰岛素治疗，待血糖稳定后再确定后续治疗方案。

　　体重管理：与降糖并重

　　新指南首次将体重管理提升到与血糖控制同等重要的地位。建议超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%-10%。

　　对于伴超重/肥胖的2型糖尿病患者，应选择有减重作用的降糖药；合并代谢相关脂肪性肝病者，建议选择有肝脏和心血管获益证据的GLP-1RA。

　　03 路径图中的具体药物选择

　　二甲双胍：一线地位依旧稳固

　　在新治疗路径中，二甲双胍作为2型糖尿病高血糖一线治疗药物的地位保持不变。

　　二甲双胍具有降糖疗效确切、不增加低血糖风险、对体重影响中性等优点，单药治疗可有效降低糖化血红蛋白1.0%-1.5%。

　　对于有GLP-1RA或SGLT2i强适应证但无法使用的患者，仍应给予二甲双胍治疗。

　　新型药物：地位显著提升

　　SGLT2i和GLP-1RA在新路径图中地位显著提升。这些药物不仅能有效降糖，还具有心血管保护、减轻体重、降压、降尿酸等多重作用。

　　固定剂量复方制剂（FDC）的应用也成为新路径图的亮点之一。FDC将二甲双胍与其他药物制成单片，可简化治疗、提高患者依从性。

　　04 个体化控制目标：一人一策

　　新指南强调，糖化血红蛋白控制目标应遵循个体化原则。

　　对于年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%）。

　　而对于年龄较大、病程长、有严重并发症或低血糖风险高的患者，控制目标应适当放宽（如<8.0%），以避免低血糖带来的风险。

　　新指南还将葡萄糖目标范围内时间（TIR）纳入血糖控制目标，建议2型糖尿病患者的TIR控制目标>70%。

　　05 中西医结合：降糖调体质防并发症

　　近年来，中西医结合控糖模式显示出独特优势，其通过“降糖、调体质、防并发症”三步协同干预，成为越来越多患者的优选方案。

　　中医通过辨证施治，针对不同体质类型的糖尿病患者采用不同方剂。例如，对于气阴两虚型（表现为乏力、口干）患者，可使用玉泉丸加减；对于脾虚湿困型（肥胖、便溏）患者，适用参苓白术散合小陷胸汤。

　　中西医结合控糖的核心是“标本兼治”：西药快速控糖治标，中药调理体质治本，生活方式干预贯穿始终。

　　06 患者如何应对新治疗路径？

　　主动参与治疗决策

　　患者应了解自己的并发症风险状况，与医生共同制定个体化治疗目标。如有无ASCVD、心力衰竭或CKD等合并症，都会直接影响药物选择。

　　加强自我管理

　　自我监测血糖、定期检查糖化血红蛋白和并发症筛查同样重要。新指南建议患者建立个人健康档案，记录血糖、用药、体质变化，定期与内分泌科医师共同制定方案调整。

　　

　　重视生活方式干预

　　生活方式干预应贯穿治疗的始终。新指南推荐具体措施包括：主食替换为糙米、燕麦等全谷物，蛋白质优选豆制品和鱼虾，进食顺序改为先蔬菜再蛋白质最后主食，餐后适量运动等。

　　糖尿病治疗路径图的更新，标志着我国糖尿病管理进入新阶段。从单纯降糖到心肾保护，这一转变将显著改善糖尿病患者的生活质量。患者应了解这些变化，与医生共同制定最适合自己的个体化治疗方案。

　　未来，随着更多循证医学证据的出现和新技术的发展，糖尿病治疗路径还将不断优化。但无论路径如何变化，以患者为中心、个体化治疗的理念将始终是糖尿病管理的核心。